肾皮质脓肿

肾皮质脓肿90%以上为葡萄球菌感染所致，葡萄球菌多来源于身体其它感染部位经血液途径感染肾脏。肾皮质脓 肿常发生于20～40岁，男性多于女性。肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。传统的治疗措施是抗生素与手术引流相结合。

肾皮质脓肿90%以上为葡萄球菌感染所致，葡萄球菌多来源于身体其它感染部位经血液途径感染肾脏。大多数肾皮质脓肿位于一侧肾脏。

肾皮质脓肿主要（90％）是由金黄色葡萄球菌从远处感染灶（常为皮肤感染）经血行播散引起。常见诱因有静脉注射、糖尿病和血液透析。上行感染很少引起肾皮质脓肿。开始形成小脓肿随后逐渐扩大并融合成充满脓液的厚壁炎性肿块。最后可穿破肾被膜形成肾周脓肿。大多数肾皮质脓肿累及单侧（97％），并好发于右侧（63％）。

致病菌有革兰阳性球茵和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上．并发化脓性感染而形成。

膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功 能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。

检查：

实验室检查：血象示中等度到重度白细胞升高和核左移。在脓肿尚未破入肾盂肾盏之前，尿液正常，尿培养无菌生长，血培养常阴性。根据肾脏病变，肾功能损害的严重程度，血清肌酐和尿素氮可正常或升高。并发于糖尿病的肾脏肿患者尿糖阳性、血糖升高。

影象学检查：对肾皮质脓肿的诊断及鉴别诊断须做影象学检查。排泄性尿路造影通常仅能发现一些非特异性的改变，肾皮质脓肿增大时，可发现占位性病变的影象。镓（Ga67）枸椽酸盐和铟In111示踪的白细胞作放射性同位素扫描对诊断有帮助。肾皮质脓肿融合并形成充满脓液的厚壁肿块时，肾B超检查可证实。但在脓肿形成的初期，肾超声波检查易将肾脓肿误诊为肾肿瘤。同样，肾动脉造影也不能将肾脓肿与缺血性或囊性肾肿瘤相鉴别。诊断肾脓肿最准确的影象学检查是CT扫描。在超声或CT指导下进行穿刺吸脓不仅可明确诊断和确定致病菌，同时也可建立引流通道进行治疗。

实验室检查：血象示中等度到重度白细胞升高和核左移。在脓肿尚未破入肾盂肾盏之前，尿液正常，尿 培养无菌生长，血培养常阴性。根据肾脏病变，肾功能损害的严重程度，血清肌酐和尿素氮可正常或升高。并发于糖尿病的肾脏肿患者尿糖阳性、血糖升高。

影象学检查：对肾皮质脓肿的诊断及鉴别诊断须做影象学检查。排泄性尿路造影通常仅能发现一些非特异性的改变，肾皮质脓肿增大时，可发现占位性病变的影象。镓（Ga67）枸椽酸盐和铟In111示踪的白细胞作放射性同位素扫描对诊断有帮助。肾皮质脓肿融合并形成充满脓液的厚壁肿块时，肾B超检查可证实。但在脓肿形成的初期，肾超声波检查易将肾脓肿误诊为肾肿瘤。同样，肾动脉造影也不能将肾脓肿与缺血性或囊性肾肿瘤相鉴别。诊断肾脓肿最准确的影象学检查是CT扫描。在超声或CT指导下进行穿刺吸脓不仅可明确诊断和确定致病菌，同时也可建立引流通道进行治疗。

肾皮质脓肿好发于20～40岁的中青年患者，男女比例为3∶1，典型的临床特征为发病急骤、寒战、发热、腰痛、肋脊角压痛，在病程早期，脓肿尚未破入肾盂肾盏之前，不出现泌尿系症状。体格检查有时可发现腰部肿胀，侧腹部痛性肿块以及生理性脊柱前凸消失。

肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状。

肾皮质脓肿好发于20～40岁的中青年患者，男女比例为3∶1，典型的临床特征为发病急骤、寒战、发热、腰痛、肋脊角压痛，在病程早期，脓肿尚未破入肾盂肾盏之前，不出现泌尿系症状。体格检查有时可发现腰部肿胀，侧腹部痛性肿块以及生理性脊柱前凸消失。

传统的治疗措施是抗生素与手术引流相结合。最近单用抗生素已成功地治愈了肾皮质脓肿（特别是金黄色葡萄球菌引起的）。被推荐用于金黄色葡萄球菌感染的抗生素有新青霉素Ⅱ和新青霉素Ⅲ，100～200mg/kg，静脉注射，每4小时1次。万古霉素，每次1g静脉注射，每12小时一次。先锋霉素Ⅴ，每次2g，静脉注射，每8小时1次。上述抗生素可轮换使用，静脉注射连续10～14天，然后改为口服，连续14～28天。如果治疗48小时后，病情无好转，再应考虑为耐药菌株感染或合并有其他疾病，如肾周脓肿。此时需在超声或CT引导下经皮肤脓肿穿刺引流，如果引流后病情仍无明显改善，则需进行外科手术。

积极处理金黄色葡萄球菌的感染。

1.足量有效的抗生素。常见致病菌为金葡球菌，可选用青霉素和头孢类抗生素，耐药菌株感染宜选用耐酶青霉素和具有抗β内酰胺酶能力的其它抗菌素，如新青霉素0.5-1.0g,4次/日，头孢唑林钠2.0g 静注，2次/日，头孢呋肟1.0g，2次/日。

在慢性肾盂肾炎基础上发生的肾皮质脓肿，应根据血或尿细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。

2.全身对症支持疗法。

收集1988年以来CT诊断13例，除2例发病在50岁以上外，余均在32岁以下，男性9例，女性4例。临床表现患侧腰部或腹部疼痛11例，发热10例。多无明显泌尿系症状，13例均无肉眼血尿，1例镜下血尿、局部触及包块2例，白细胞计数增高7例，病程3d～3月。手术证实3例，余10例经内科抗炎治疗后，复查B超和CT、病变明显吸收5例，基本乃至完全消失5例。10例均在初检后2周至2月内做B超复查，6例再行CT检查，其中2例分别随访2、5年。

CT检查分别使用GE9000Ⅱ及Shimadzu4500T型CT扫描机，层厚和间距均为10mm。首检时全部病例做平扫及增强检查。

结果

5例肾脓肿均和肾周围脓肿并存，合并肝、脾脓肿各1例，肾脏增大5例，移位3例。未成熟的肾及肾周围脓肿4例，平扫表现为类圆形或不规则形态的等低混杂密度灶，肾及肾周围病灶成一体。增强扫描肾质及肾周囊液化的病变区呈中度不均一强化，液性低密度区无增强(图1)。成熟的肾及肾周围脓肿1例，平扫为右肾中上极椭圆形均一液性低密度灶，可见2～3mm厚薄均匀的等密度脓肿壁，延及肝肾隐窝，侵犯肝右叶。增强后脓肿壁和肾质的强化程度一致(图2)。5例均有广泛的肾筋膜和/或桥隔增厚，3例侵及腰方肌，腰大肌，无1例发现气体或肾结石及钙化。

图1　左肾未成熟脓肿。增强扫描左肾中上极后方类圆形低密度灶，穿破肾包膜，扩展至肾后旁间隙，在此间隙内的病灶液化坏死明显

图2　右肾成熟的脓肿。增强扫描及冠矢状位重建显示了脓肿全貌及对肝右后叶的累及

1例孤立性肾周围脓肿，平扫显示右肾向前外方移位，其内后方见大片液性低密度区，间以多数等密度粗大间隔，病变扩展至肾后旁间隙并累及背侧肌群。增强扫描示脓肿间隔有中度增强，右肾功能低下(图3)。

图3　孤立性肾周围脓肿。增强扫描右肾向前外后移位，其内后方巨大不规则液性低密度区，间以数个轻中度强化的间隔

1例肾周围炎平扫表现为右肾中部后缘局限性丘样隆起，增强扫描呈中度均一强化的新月形病灶。

2例肾脏炎性肿块，平扫肾脏增大，局部变形、外突、病变呈不均质或等密度肿块，压迫肾盂及部分肾盏，向外延伸至肾旁间隙，边界不清，伴有明显肾筋膜增厚。增强检查呈中度或明显不均一强化的类圆形实性肿物，无明显液化坏死区(图4，5)。1例经抗炎治疗后吸收，1例由手术证实。

图4　右肾炎性肿块，平扫右肾中下极前方等密度肿块肾盂闭塞

图5　同图4病例。增强扫描呈实性肿块，中心有斑片样低密度灶

急性肾叶性肾炎4例，单叶性损害3例，多叶性损害1例。平扫肾叶性肾炎呈楔形或扇形略低密度者2例，呈等密度或略高密度者2例。注射造影剂后，全部病灶显示为楔形或扇形低密度，有中等程度不均一强化，但明显低于周围正常肾质的增强，界限清楚或较清楚。

讨论

肾及肾周炎性病变常由革兰氏阴性杆菌引起。病变初期为急性肾叶性肾炎，也称急性局灶性细菌性肾炎或化脓性肾盂肾炎等，病变局限于肾实质内为蜂窝织炎。随病程进展，病变可向内侵及肾盂、肾盏，向外可突破肾包膜，累及肾周围间隙及腰方肌等背部肌群。如病灶无明显液化，即表现为肾脏炎性肿块，反之则发展成肾及肾周围脓肿。

急性肾叶性肾炎增强扫描具有典型、特征性表现，即病变呈楔形或扇形的低密度“叶性损害”，如累及多个肾叶，则可观察到多个类似的病灶。成熟的肾脓肿呈圆形或椭圆液性低密度灶，有完整的脓肿壁，厚薄均匀，增强扫描壁有明显强化。未成熟的肾及肾周围脓肿的诊断有时会遇到困难，增强扫描呈类圆形或不规则状的“非叶性损害”，有中度不均一强化，如发现肾周围间隙内有较明显的液性低密度区及周边的脓肿壁，肾筋膜和桥隔增厚等征象，诊断不难成立。如病灶仅有中心部分，且较小的不规则液化坏死区则须注意和肾癌鉴别。肾脏炎性肿块的诊断困难，平扫及增强表现为肾脏及其相对应肾周围间隙内的局限性、实质性肿块，有明显的占位效应及中度不均一强化，和肾癌表现类似，其诊断应密切结合临床。

CT初诊除对2例肾脏炎性肿块和1例未成熟的肾及肾周围脓肿未能完全肯定诊断，而建议抗炎治疗后复查以除外恶性肿瘤、余病例均作出正确诊断。13例中4例行IVP检查，3例拟诊为肾脏占位性病变，1例提示结核。B超检查了所有病例，其中7例拟诊为肾脏占位性病变或混合性占位，4例拟诊为肾癌。CT在诊断炎性肿块和部分未成熟的肾及肾周围脓肿时应注意和肾癌、黄色肉芽肿性肾盂肾炎及肾脏炎性假瘤等相鉴别，以下几点有助于本病的诊断：(1)多为青年人发病，起病急骤，有发热乃至高热等脓毒症表现。(2)CT和B超等影像学检查发现肾脏及肾周围间隙广泛病变而病人却无明显泌尿系症状。(3)增强扫描能更好显示病变的特点及液化坏死区，从而有助于诊断。(4)短期强化抗炎治疗有效。肾脏炎性假瘤和黄色肉芽肿性肾盂肾炎术前常被误诊为肾癌，前者对抗炎治疗不敏感，后者如有慢性泌尿系感染史及肾盂内鹿角状结石则有利于诊断。