梗阻性尿路疾病

　　尿路的结构或功能改变妨碍了正常尿流,有时可导致肾功能不全(梗阻性肾病).梗阻性尿路疾病在任何年龄都很常见.有4%的病人在尸检中发现存在肾盂积水(一种肾脏病变的结果),男女性别分布一样.梗阻性尿路疾病更常见于年龄＞60岁的男性,因为良性前列腺增生和前列腺癌的发生率增加.在美国,每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院.
　　

　　梗阻性尿路疾病可分为急性或慢性,部分或完全性,以及单侧或双侧性的.可发生于从肾小管(管型,结晶)到尿道外口的任何水平,结果导致腔内压增高,尿瘀积,尿路感染和结石形成.
　　男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纤维化,异物,膀胱颈收缩或先天性尿道瓣膜引起.尿道和尿道口狭窄可以是后天性的也可以是先天性的.女性罕见尿道梗阻,但可继发于肿瘤,放疗,手术或使用泌尿道器械(通常是反复扩张)发生.
　　梗阻性肾病(肾功能不全,肾衰或小管间质损害)可由于腔内压增高,局部缺血或常常伴发尿路感染.炎症性T细胞和巨噬细胞浸润,对反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反应以及血管活性激素可能也参与对肾脏的损害.
　　病理学表现为集合管和远端肾小管扩张以及慢性小管萎缩,而肾小球的损害轻微.梗阻性尿路疾病不出现尿路扩张可发生于后腹膜肿瘤或纤维包裹集合系统；病变较轻,肾功能无损害,发生尿路梗阻3天之内；集合系统顺应性相对较差不易扩张.有2%的儿童可发生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路异常.
　　

　　症状和体征随梗阻性尿路疾病梗阻的部位,程度和发病缓急而不同.
　　由于膀胱,集合系统或肾包膜扩张而引起的疼痛常见.上输尿管和肾盂病变可引起腰部疼痛或触痛,而下输尿管梗阻导致的疼痛可放射至同侧的睾丸或阴唇.急性完全性输尿管梗阻(如输尿管结石)可引起剧痛.肾下垂或液体负荷(如喝啤酒,静脉尿路造影中使用的放射造影剂产生渗透性利尿)后造成的急性扩张产生间歇性疼痛,因尿生成量增加至超过通过梗阻部位的尿流速率水平出现.部分或缓慢发生的梗阻性尿路疾病(如输尿管肾盂连结部位梗阻,肾盂肿瘤),典型的无疼痛或疼痛轻微.成人输尿管肾盂梗阻若未疑及可导致肾盂积水.腰部可扪及肿块,尤其在婴幼儿发生大量肾盂积水.
　　在无休克,溶血性尿毒症综合征或急进性肾小球肾炎时出现无尿高度提示梗阻性尿路疾病.虽然任何肾脏疾病都可引起尿量减少,无尿最常发生于完全性双侧梗阻性尿路疾病.尿量正常或甚至多尿并不能排除部分性尿路梗阻.
　　除了肾小球滤过率下降,肾脏浓缩功能和钠的重吸收损害可引起夜尿或多尿.单侧尿路梗阻且对侧肾脏正常时,血浆肌酐浓度常接近正常,无尿和急性肾功能衰竭罕见.肾功能的丧失可能是由于自主神经兴奋介导的血管或输尿管痉挛.
　　其他临床表现包括高血压,继发于Ⅳ型肾小管酸中毒高钾血症以及盐的丢失造成细胞外液容量减少.
　　在无症状的长期梗阻性尿路疾病病人,尿液分析可正常或发现白细胞或红细胞.但完全性或严重的部分性双侧梗阻性尿路疾病可导致急性或慢性肾功能衰竭.
　　

　　在所有的不明原因肾功能不全的病人都应考虑到梗阻性尿路疾病.病史可能会提示有良性前列腺增生或癌前病变或尿石形成的症状.
　　如提示有膀胱颈梗阻时(如耻骨上疼痛,膀胱可被扪及或老年男性不明原因的肾衰),应先行膀胱插管.如果怀疑有尿道梗阻(如狭窄,瓣膜),为进一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病变的严重性,应行膀胱尿道镜和膀胱尿道造影检查.
　　腹部超声是大多数病人首选的检查,因避免放射造影剂可能引起过敏和中毒的并发症.但是,如果在诊断中仅考虑到轻微标准(集合系统显影),假阳性率可达25%.联合应用超声检查,腹部X线平片,必要时CT可诊断出＞90%的梗阻性尿路疾病病人.
　　通过检测到患侧肾脏阻力指数增大(反映肾脏血管阻力增大),多普勒超声检查通常可诊断单侧尿路梗阻.
　　在静脉尿路造影,放射性核素肾脏扫描或逆行造影检查技术前,应给予病人适当的利尿剂(如速尿0.5mg/kg静脉注射)进行利尿,以检查肾盂积水的程度和排空时间的相对延长.
　　静脉尿路造影能明确尿路梗阻的部位,可检测伴随的病变情况(如以前感染引起的肾盏变钝,乳头坏死),假阳性率非常低.但静脉尿路造影操作麻烦且需放射造影剂.静脉尿路造影主要用于存在鹿角型结石或多发性肾囊肿或肾盂旁囊肿(超声和CT通常不能从肾盂积水中鉴别囊肿或结石时)；当CT不能明确梗阻的水平时；怀疑急性尿路梗阻是由结石,脱落的乳头或血凝块引起时筛查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病时可不扩张集合系统,但若存在机械性梗阻因素(如结石),可定位.
　　顺行或逆行肾盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用来诊断.但是,当病史强烈提示功能性或解剖学异常时,即使没有肾盂积水,排空时间延迟也可证实之.单脱水可延长排空时间.当肾盂造影检查显示一个肾脏无功能时,放射性核素扫描能查明肾脏灌注情况及明确功能性肾实质.
　　因背部或腰部疼痛检查发现有肾盂积水但没有尿路梗阻的证据时,可进行无创性利尿后的肾造影检查.如果肾图结果阴性或不明确但病人有症状,应进行灌注压流量检查,经皮插管进入扩张的肾盂,随后以10ml/min的速度向肾盂内注入液体.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的显著增加,在肾脏扫描时可使放射性同位素的清洗速率减慢,在静脉尿路造影中显示集合系统进一步扩张,或在灌注中肾盂的压力升高＞22mmHg.
　　肾图或灌注检查引起的疼痛与病人起初的主诉相似,可解释为阳性结果.如果灌注检查阴性,那么疼痛可能不是肾脏引起的.两种检查的假阳性和假阴性结果均常见.
　　

　　大多数病例可被纠正,但治疗不及时可导致不可逆的肾脏损伤.
　　预后视引起尿路梗阻的病变情况及是否存在尿路感染而不同.一般来说,输尿管结石引起的急性肾衰是可逆的,肾功能可充分地恢复.而在慢性进行性的梗阻性尿路疾病,肾功能不全可以是部分或不可逆的.当及时给予充分的治疗时,肾功能的预后较好.
　　治疗包括采用药物(如前列腺癌的激素治疗),器械(如内镜,碎石)或手术排除梗阻.如肾功能受损,尿路感染持续或疼痛明显,应对肾盂积水进行迅速引流.对严重的梗阻性尿路疾病,尿路感染和结石可能需行暂时性引流.经皮技术可用于大多数病例.下尿路梗阻可能需行导尿管引流或作尿流改道.对某些病人可内置猪尾巴输尿管导管作急性或长期引流.必须对尿路感染和肾衰进行积极治疗.
　　有疼痛和利尿后肾图阳性的病人,应考虑手术治疗.而对无症状病人在利尿后肾图阳性但肾功能正常或利尿后肾图阴性的无需治疗.