膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流可引起上尿路细菌感染，偶尔肾内压力增加，损伤肾脏功能，引起反流原因主要是由于膀胱输尿管连接处的先天性发育缺陷。反流也可发生在连接处解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱内压增加及神经源性膀胱的患儿。下尿路的细菌极易通过反流到上尿路，引起肾实质感染，肾瘢痕形成和肾功能损伤。慢性的膀胱贮尿及排尿压力增加(＞40cmH2O)可导致肾内压增加引起反流。膀胱输尿管反流可产生腰腹部疼痛，持续或反复尿路感染，排尿困难或排尿时腰痛，尿频，尿急，以及肾功能不全的症状。也可出现脓尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流，以及确定是否存在膀胱出口梗阻，其可通过手术解决。用同位素直接膀胱造影，也能确定有无反流，长期应用预防性抗菌治疗，反流会在数月至数年后自然消失。预防性抗菌治疗无效，肾瘢痕进行性发展的最好行输尿管膀胱再植术.反流合并有膀胱贮尿，排尿高压的，则需用药物和/或行为治疗以降低膀胱内压。有时反流会随之解决,否则必须再植手术，再植手术几乎总能治愈反流并减少肾盂肾炎的发生，降低继发于反流及感染的肾脏疾病的发生率及死亡率。

(一)发病原因

输尿管解剖缺陷（35%）：

致使输尿管外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力，正常黏膜下段输尿管的长度与其直径的比例为5∶1，而有反流时仅为1.4∶1。

膀胱内压升高（25%）：

当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症的晚期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留时，膀胱内压升高破坏了膀胱输尿管连接部的抗反流机制，产生反流。

输尿管开口异常（18%）：

也是反流的原因，运动场形，马蹄形和高尔夫球洞形的输尿管开口都容易发生反流。

先天性输尿管发育异常（15%）：

输尿管旁憩室，输尿管囊肿，输尿管开口于膀胱憩室，异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。

(二)发病机制

正常情况下，膀胱输尿管连接部具有类似“活瓣”的抗反流作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿管，此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区肌层维持该长度的能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑作用，当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生反流，另外，输尿管的蠕动和输尿管口的关闭能力也有重要的抗反流作用，以前曾认为部分膀胱输尿管反流是正常生理现象，直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引起输尿管扩张，肾积水，肾功能受损及反复上尿路感染。

根据排尿期膀胱尿道造影时造影剂反流的程度，可将膀胱输尿管反流分为5度：Ⅰ度：造影剂仅反流至输尿管下段，且无明显扩张;Ⅱ度：造影剂反流至肾盂，肾盏，但无扩张;Ⅲ度：造影剂反流至肾盂肾盏，并有轻或中度肾盂扩张，但无或仅轻度肾盏变钝;Ⅳ度：肾盂，肾盏中度扩张和(或)输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态;Ⅴ度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。

因返流程度轻可无任何症状，当返流严重或有感染时可出现以下症状。

1.尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。

2.高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因。

3.蛋白尿：提示已发展到肾内返流。

4.发育障碍：本病常伴有发育障碍，如有慢性尿感史伴发育障碍者，应想到本病。

5、肾功能不全：由于肾内返流导致肾瘢痕形成，最后发展为肾功能不全。伴有膀胱输尿管返流的慢性尿路感染病人，15％～30％可发展为肾功能不全。

RN最常见的临床表现为反复发作的UTI，膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现。

1、无症状性反流

无任何症状特征，仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现。许多患儿在胎儿期，做B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影术可进一步证实。

2、泌尿系感染

VUR常合并UTI，且易反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。

3、流性肾病

蛋白尿可为RN的手法症状，亦可在严重斑痕形成数年后才出现，随肾功能减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。蛋白尿出现，提示VUR导致肾小球病变。高血压为RN的常见后期并发症，虽瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。

4、其他

夜尿、多尿、尿淋漓不尽、在儿童可以遗尿作为首发症状。其他较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、腹痛、发育不良，尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。

1.实验室检查

UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。

2.超声检查

通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置，但B超对上极瘢痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。

3.X线检查

（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法：

Ⅰ级：尿反流只限于输尿管。

Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常。

Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝。

Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。

Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。

（2）静脉肾盂造影（IVP）可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。

4.放射性核素检查

（1）放射性核素膀胱显像分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。

（2）二巯基丁二醇闪烁（DMSA）扫描技术对诊断儿童RN是惟一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：

Ⅰ级：一处或两处瘢痕。

Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常。

Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕。

Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。

由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性：

（1）反复复发和迁延的UTI。

（2）长期尿频、尿淋漓或遗尿。

（3）年龄较小＜2岁。

（4）中段尿培养持续阳性。

（5）UTI伴尿路畸形。

（6）家族一级亲属有VUR、RN患者。

（7）胎儿或婴儿期肾盂积水。

1.先天性巨输尿管：也可引起肾，输尿管扩张积水，尤其输尿管扩张较显著，与膀胱输尿管反流造成的积水相似，临床表现也相似，但先天性巨输尿管病变位置在输尿管末端，IVU或逆行尿路造影显示输尿管末端狭窄，造影剂排泄梗阻，膀胱造影无输尿管反流，膀胱镜检查输尿管开口正常。

2.输尿管肿瘤：可引起肾，输尿管积水，但输尿管肿瘤以无痛性肉眼血尿为临床特点，IVU或逆行造影可见输尿管内充盈缺损，排尿期膀胱造影无膀胱输尿管反流，膀胱镜检查见输尿管开口正常或有乳头状或菜花状新生物从输尿管口突入膀胱。

3.输尿管结石：可引起肾，输尿管积水，但多有反复发作的腰腹部绞痛或酸胀伴血尿，IVU检查显示输尿管内结石影及排泄受阻，对少量阴性结石，B超或CT检查可发现结石，膀胱造影无膀胱输尿管反流，膀胱镜检查见输尿管开口正常。

4.输尿管口囊肿：可引起肾输尿管积水，IVU显示膀胱内因囊肿突入膀胱形成的充盈缺损，有“眼镜蛇头”样负影，无输尿管反流，但B超及CT检查均显示膀胱内囊性肿物，膀胱镜检查见输尿管口囊性肿物，中央有孔排尿，呈节律性充盈与萎陷。

5.下尿路梗阻性疾病：下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症，尿道狭窄，神经源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱输尿管反流，无论体格检查，X线检查等都可以发现原发病的表现，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱输尿管反流都是双侧性的。

1.尿路感染：反流使部分尿液在膀胱排空时逆行向上，为细菌从膀胱上行至肾盂提供了通路，因此反流常并发尿路感染，可出现急性肾盂肾炎的临床症状和无症状的慢性肾盂肾炎的病理过程，有学者发现肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。

2.肾瘢痕：在有反流的患儿中，有30%～60%发生肾实质瘢痕，肾瘢痕的程度与反流的严重度呈正比，Smellie等将肾瘢痕分为4级：

A级，仅有1～2个肾实质瘢痕。

B级，较广泛的不规则的瘢痕。

C级，全部肾实质变薄，伴广泛的肾盏变形。

D级，肾萎缩。

主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。

1.内科治疗

按VUR的不同分级采用治疗措施。

（1）Ⅰ、Ⅱ度治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo（复方磺胺甲噁唑分散片），睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须做尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。

（2）Ⅲ度处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。

（3）Ⅳ、Ⅴ度应在预防性服药后手术矫整。

2.外科治疗

VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：

（1）Ⅳ度以上反流。

（2）Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术。

（3）反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者。

（4）有尿路梗阻者。

目前国外盛行注射疗法，此方法仅短时间麻醉，需短期住院或不须住院，易被患者接受。