真菌性关节炎

英文名：mycotic arthritis

别　名：霉菌性关节炎；arthritis fungosa；fungal arthritis；fungus articuli

概述：

真菌性关节炎又称霉菌性关节炎。真菌感染所致肌肉骨骼病变罕见，但致病性和机遇性真菌感染的发生以及新种真菌感染的出现则在增多，特别是免疫抑制病人。慢性演变和诊断迟延都是常有的事。真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变。侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)申氏孢子丝菌(Sporothrix schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。诊断须由滑膜组织中检出或由滑液/滑膜组织分离到病原体两性霉素B(amphotericin B)及更新抗真菌剂长期治疗(必要时手术清创)常能收效。

真菌性关节炎(mycotic arthritis)的发生，多数有某种诱因存在例如慢性消耗性疾病，抵抗力极度低下；或长期使用抗生素，尤其是广谱高效抗生素，人体正常菌群发生紊乱，与人共生的细菌大量减少；或静脉内留置插管，以及其他导管，如尿管、鼻饲管、引流管等留置时间太长均可使真菌在体内大量繁殖。念珠菌是人体内的正常寄生菌，在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌。近年来念珠菌病患者有增加趋势。孢子丝菌是土壤、木材、植物的腐生菌，广泛存在于自然界。孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病。常见于农民、园林工人。芽生菌广泛分布于自然界中如土壤、木材中球孢子菌病是一种地方病，致病菌为粗球孢子菌。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮肤微小损伤进入皮肤，引起原发性肺或皮肤感染。球孢子菌的传染性极强，据报道，在美国南部和墨西哥的疫区，居住5年的居民有80%感染此菌只是其中75%带菌者并无临床症状，称为无症状型。

真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)申氏孢子丝菌(Sporotrichum schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。

多数病例表现为慢性无痛性关节炎。由于身体原有病变吸引着患者和家属的注意力，关节部位的不适，肿胀，活动范围减少少量积液等症状常被忽略，有时直到关节内的骨和软骨出现不可逆损害时，才被注意到。

1.念珠菌是人体内的正常寄生菌在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌。近年来念珠菌病患者有增加趋势。几乎每个病例都有明显的削弱人体正常防御机能的因素存在。但由于医疗水平的进步，经积极治疗后多数患者的病变可得到控制念珠菌性关节炎主要发生于播散型念珠菌病患者。多见于膝关节，也有相当一部分患者为多关节受累。

2.孢子丝菌是土壤、木材、植物的腐生菌，广泛存在于自然界孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病。常见于农民园林工人，因皮肤被树枝等刺伤，孢子丝菌经由皮肤伤口感染机体。主要病理变化是化脓性肉芽肿性反应。这种反应可见于皮肤结节，受累的淋巴结中典型结节性损害中有特殊的三层排列，中央为化脓层，含有中性粒细胞第二层绕以“结核样”层，其外为第三层，由淋巴细胞及浆细胞组成的“园细胞”层。

临床上将孢子丝菌病分为皮肤型和系统型两类。皮肤型表现为结节，毛囊性脓疱，斑块、疣状、肿瘤状损害及溃疡；或沿淋巴管向近侧作带状传播呈典型带状分布皮肤损害为蚕豆大小的肉芽肿、结节、脓肿和溃疡。系统型表现为肺和脑膜的感染而最常见的是侵犯骨骼和关节。

孢子丝菌关节炎的受累关节以上下肢大关节较多，可以是单个或少数几个关节受累，也可以是多关节同时可有内脏及皮肤受累。关节炎呈亚急性或慢性过程，也可有周围皮肤损害或窦道形成。

3.皮炎芽生菌广泛分布于自然界中，如土壤、木材中。本病发病过程常表现为急性发病，全身中毒症状明显可有发热、局部化脓及形成窦道。关节炎与皮肤和肺部损害常同时存在，受累关节多见于膝关节和踝关节发病过程大多是由于经血源性感染引起芽生菌骨髓炎，再由骨髓炎延及关节，引起关节炎。

4.球孢子菌病是一种地方病致病菌为粗球孢子菌球孢子菌的传染性极强，据报道在美国南部和墨西哥的疫区，居住5年的居民有80%感染此菌，只是其中75%带菌者并无临床症状，称为无症状型。有症状者中，轻者类似感冒，重者可有发热胸痛咳嗽、无力。胸部X线摄片在中下肺叶可见有2～3cm直径的结节，愈合后结节钙化有0.1%～0.2%的带菌者，球孢子菌在体内发生播散，侵及脑、脑膜、消化道、肌肉，称为继发型其中有20%侵及骨骼和关节。

受累关节多为单关节好发于踝关节、膝关节以及腕、肘关节。组织病理显示化脓和肉芽肿相互交替出现。临床表现与其他肉芽肿性关节炎类同。主要表现为关节疼痛、肿胀。X线摄片除软组织肿胀外无明显改变；少数有关节间隙狭窄；半数有邻近关节骨骼骨髓炎。关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

并发症：

孢子丝菌的系统型，可并发肺和脑膜的感染。芽生菌可并发骨髓炎。球孢子菌在中下肺叶可并发2～3cm直径的结节，半数有邻近关节骨骼骨髓炎。

实验室检查：

真菌性关节炎在滑膜和关节液中可找到致病真菌滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。如念珠菌病，孢子丝菌病的滑膜液病原菌培养大多是阳性。

其它辅助检查：

X线摄片表现为骨质溶解或骨溶解和骨硬化同时存在。但X线表现很难与其他肉芽肿性关节炎相区别。如念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎。滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

要注意与结核性关节炎区别，需依靠病原菌的分离，组织学检查，才能确定诊断。

结核性关节炎(又称结核病态反应性关节炎)是一种新发现的疾病，临床上多发生关节炎并发结节性红斑是结核变应的特征，国内有称结核性风湿病。一般认为罕见，实际并非如此，此病占风湿、类风湿病中的比例为65%，因认识不够绝大部分误诊为风湿或免疫病。

使用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，或用酮康唑、克霉唑口服病灶清除是缩短治疗时间和治愈关节炎的重要手段。

1.念珠菌病治疗首先要去除患病诱因，再用两性霉素B关节内注射和静脉滴注或者用酮康唑、克霉素口服也可以采用手术清除关节内病灶方法来治疗。

2.孢子丝菌病治疗上，据报道碘制剂疗效较好。方法是10%碘化钾溶液，口服，每天3g若无不良反应，可增至每天6g疗程1～3个月，症状于用药2周左右改善，皮损消退需4～12周。两性霉素B静脉滴注或关节注射，配合以手术清除肉芽肿性滑膜效果可更好。也有用关节内碘化物注射治疗的报道。

3.芽生菌关节炎用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，效果非常好。

4.球孢子菌病治疗播散性病例强调两性霉素B或酮康唑足量使用。手术切除肉芽肿结节，可缩短病程。

鲨鱼软骨粉：以纯天然鲨鱼软骨粉为宜，尽可能每天摄取7.5克。

川乌粥

原料：制川乌2克，姜汁10滴，粳米30克，蜂蜜适量。

烹制方法：将川乌研末，粳米洗净，同放入瓦锅，加适量水，沸后加入川乌，用文火煮2～3小时，待米熟烂后加入生姜汁和蜂蜜，搅匀，再煮1～2沸即可。

食用方法：佐餐食用，随量服食。

牛藤桂心散

原料：山茱萸100克，怀牛膝100克，桂心60克。

烹制方法：将以上原料洗净，晒干或晾千，共研成细末，备用。

食用方法：每日1次，每次3克，以黄酒送服。

牛膝酒糟

原料：牛膝500克，糯米1000克，甜酒曲适量。

烹制方法：先将牛膝洗净，同放入沙锅中，加适量水煮2～3次，取部分药汁浸糯米，另一部分药汁于糯米煮熟后，拌和甜酒曲，于温暖处发酵为酒槽。

食用方法：每日1次，每次取酒槽30克煮食。

桑葚桑枝酒

原料：新鲜桑葚500克，新鲜桑枝100克，红糖500克，白酒1000克。

烹制方法：将桑枝洗净、切断，与桑葚、红糖同入酒中浸泡，l个月后可饮。

食用方法：随量饮用，以不醉为度。

茶疗法

(1)川芎茶：川芎3克，茶叶6克，共研细末，和匀，开水冲泡，代茶频饮。每日1次，常服。

(2)金银菊花茶：茶叶5克研末，金银花5克，菊花6克，开水冲泡，每日多次饮用。用于患者关节疼痛、发热、发红者。

(3)玄参麦冬茶：玄参8克，麦冬8克，与茶叶少许和匀，开水泡10分钟后，饮用。可用于老年性风湿性关节炎患者口干、心烦者。

(4)芪参茶：黄芪5克，西洋参5克，切成薄片，与茶叶混匀后，开水冲泡10分钟，即可饮用。1天1剂，可饮6--8次。用于风湿性关节炎老年患者由于气阴两虚而夜寐不安、多汗者。