腕关节结核

疾病名称:腕关节结核

所属部位:上肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,体型异常,关节疼痛

　　腕关节结核在上肢关节中居第三位占全身骨关节结核病人的0.43/100。病灶多开始于骨骼，或同时累及滑膜，单纯为滑膜型者少见。

病理上干酪型多于肉芽型。多见于青少年，10岁以下较少发病，病灶较易侵犯腱鞘而影响手的功能。脓肿易穿破皮外形成窦道。

　　腕关节结构复杂，特点是关节面多，血运差。所以容易发生结核病。关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经和血管通过，故腕关节肿胀易被发现，脓肿易溃破形成窦道。此外，脓肿偶尔穿破腱鞘，引起继发性腱鞘结核。腕关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核发病率低。腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核，只有桡、尺骨下端的体积较大，尚能见到单纯骨结核。因此，在腕关节结核中以来自骨结核的全关节结核占多数。

　　在构成腕关节的诸骨中，以桡骨下端、头骨和钩状骨的发病率最高，大、小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨结核极为少见。

　　病变分为中心型和边缘型，并具有各型的特点。这些特点在桡、尺骨下端比较容易见到，在腕骨和掌骨基底，因体积很小，中心型和边缘型不易区别，常很快地发展为全关节结核。

　　病变晚期，逐渐发生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形，关节也逐渐强直。桡、尺骨下端骨骺板在桡、尺骨的发育中占很重要的地位。因此，如儿童的桡骨下端骨前板被结核破坏，日后桡骨将缩短，产生腕关节桡偏畸形。

结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节，因此很大部分骨关节结核病变都是继发的，约95%继发于肺部病变，结核杆菌通过淋巴结进入血液，再扩散到全身。由于腕关节的活动量大，当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤而促使结核病变的形成。

腕关节结构复杂，近端为桡、尺骨下端和三角软骨，中间为8块腕骨，远端为掌骨基底。腕骨的特点是关节面多，血运差，腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经和血管通过，故腕关节肿胀易被发现，脓肿易溃破形成窦道。

腕关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核发病率低。腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核，只有桡、尺骨下端的体积较大，尚能见到单纯骨结核。

　　腕关节结核的临床症状，初期可显患部肿胀，进而可导致骨质改变及关节积液。在病变晚期还可能合并窦道形成，由于病理性脱位或半脱位而导致畸形。

　　腕关节由尺桡、桡腕、腕间和腕掌等四个关节腔组成。早期结核疼痛和肿胀从某一个点或某一关节腔开始；而类风温主要侵犯滑膜，普遍性肿胀是其特点。腕部诸骨中，头状骨的化骨核首先出现，结核初染血播时它首当其冲而受累，故头状骨结核发病率最高，次为钩骨和大多角骨等。病变易蔓延至腕骨间小关节累及掌骨和腕的伸肌腱鞘，造成广泛破坏，在手背形成脓肿与窦道。胸关节滑膜少，故单纯滑膜结核少见。

　　早期腕关节背侧肿胀，随之发生疼痛和活动功能障碍。腕关节严重破坏后，可发生腕下垂和尺偏畸形。

　　腕骨的骨化中心出现较晚，出生后5年内，大致每年出现一个，为此10岁以下儿童腕关节结核较为少见。天津103例中，10岁以下儿童仅7例。腕骨的活动有背伸、掌屈、桡偏、尺偏和旋转运动。多并有其他部位的结核病灶。

　　X线摄片，早期单纯滑膜结核，可见骨质疏松和软组织肿胀。尺桡骨下端结核可有死骨中心型和溶骨性破坏的边缘型。晚期可见多个腕骨尺，桡下端和掌骨关节面广泛破坏。腕关节出现畸形。

以下就是关于腕关节结核检查方法的详细介绍：

1、疼痛和压痛

初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯滑膜或骨结核发展为全关节结核时，疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位，滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

2、肿胀

由于腕关节周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此。手指因活动减少，静脉回流受阻，常有轻度浮肿。

3、功能障碍

单纯骨结核的功能障碍轻，全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

4、脓肿或窦道

脓肿常位于腕背侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个。发生混合感染后窦道可变为多个，窦道闭合形成瘢痕。

5、畸形

常见前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

　　①缺血性坏死：

腕舟骨的缺血性坏死，也可显腕部肿胀活动受限及压痛，但其X线显示受累骨密度增大，变形并有分节，晚期可呈不规则碎裂，有时可见囊性变，关节间隙一般不狭窄，也无骨破坏。

　　②类风湿性关节炎：

可显示骨质疏松，关节边缘小囊状缺损，关节间隙变窄，病理性半脱位，或骨性强直，但它常对称性地累及多关节，其症状间断发作，骨表面糜烂或呈小囊状吸收，不会有脓肿、窦道或死骨形成。

　　③Sudeck氏骨萎缩：

与腕关节结核早期X线表现相似。前者主要累及骨松质，呈多数斑点状骨吸收现象，其皮质则光整锐利，不受破坏，关节间隙无改变。

　　类风湿性关节炎常对称性侵及多个关节，主要累及滑膜及软骨，表现为骨质疏松，关节面糜烂及小囊状骨缺损，多出现在骨的边缘。严重者，腕关节可半脱位向尺侧偏斜。晚期腕关节强直和肌肉萎缩。

　　腕关节结核--CT

　　痛风性关节炎疼痛明显，常突然发作。好发于指间小关节，边缘有斑点状或小囊状骨缺损，无明显骨质疏松，血尿酸盐升高。

　　腕月、舟骨缺血性坏死骨密度增高，有时可见囊变，或呈不规则碎裂。腕关节一般无狭窄，亦无骨破坏。

　　掌、指及指间关节结核

　　本病极为少见，几乎均为成人。l临床症状和缓，病变进展较慢。X线表现早期可见关节肿胀和局限性骨质疏松，数年后可在关节面下出现囊状骨破坏。病变大多以关节边缘或干骺中心开始，并逐渐延及整个关节，而致关节间隙不规则加宽，破坏区内可见死骨，周缘可稍硬化，一般无骨膜增生。病骨干骺端可稍增宽，经过治疗，骨质趋向硬化，病变局限，但囊状骨破坏却难以消失。鉴别诊断本病须注意与痛风鉴别。锁关节结核临床上极为少见，可由锁骨的胸骨端。

　　对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者都可采用非手术疗法。非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢，常须一年以上时间。

　　此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位使腕关节在功能位强直非手术疗法无效时可考虑手术治疗由于腕关节的解剖特点以背侧入路为佳。

　　1.单纯滑膜结核先

采用非手术疗法1～2个疗程，无效者可作腕关节滑膜切除术背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3～4周拆除石膏后锻炼腕关节功能

　　2.单纯骨结核

无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗若非手术疗法无效。或有明显死骨的都应及时手术清除病灶按病变部位采用不同的切口显露对尺桡骨下端病变，可作纵切口；对掌骨基底和腕骨结核可作腕背侧横切口病灶清除后用石膏托将腕关节固定3～4周，以后去托进行功能锻炼。

　　3.早期全关节结核

早期全关节结核用腕背侧入路显露腕关节将滑膜及死骨加以清除术后处理同上。

　　4.晚期全关节结核

除对年老体弱者采用非手术疗法外，应采用背侧途径作病灶清除术腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨必要时可同时切除桡尺骨下端和掌骨基底对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法。如无混合感染且病灶清除彻底，可用髂骨块充填骨缺损并用两根克氏针通过桡尺骨下端植骨块及掌骨基底加以固定；也可不用任何充填骨块仅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纤维粘连形成骨端互相接近后再去石膏练习活动在两种处理方法中以后者简便易行，而且效果较好；而前者虽可保留长度，但手术操作费事，术后又须长时间外固定，功能效果不佳。

　　手术治疗

　　1．仰卧位，患肢放在手术台架上。上臂扎气囊止血带。从腕部背侧第二掌骨基底部经腕部转向尺侧，直到尺桡关节以上3厘米处，作一“S”形切口。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露腕背侧横韧带、拇长伸肌腱和指总伸肌腱。

　　2．切断腕背侧横韧带，向尺侧牵开指总伸肌腱，向桡侧牵开拇长伸肌腱，显露腕关节囊。

　　3．切除腕背侧的关节囊，吸净脓液，用刮匙刮除肉芽组织、坏死组织和死骨。用盐水冲洗手术野，松止血带，仔细止血。关节腔内放人抗菌药物。分别缝合横韧带、皮下组织和皮肤。用前臂石膏将腕关节背屈25—30。固定。

　　保守治疗

　　保守治疗是仪器结合药物的综合保守治疗。腕关节结核有它一般的结核治疗原则，首先是支持疗法，要有充分的营养比如蛋白质、维生素，热量要够，充足的休息等。另外就是抗结核治疗，也就是化疗，给予各种抗结核的药物，需要坚持的时间比较长。但是有些病发展到严重的程度了，脓肿、瘫痪等，就要进行手术治疗了。

手术要把那些已经被结核病破坏掉的骨头清除干净，在基本切除后的基础上再用其他部位的骨头，比如髂骨植入进去，目的是让植入的骨头和原来即将正常的骨头慢慢长在一起，融为一体。手术的另一方面需要临时进行固定，半年后植入骨头就已经融合了。然后加上药物治疗就可以了。目前进行多数采用保守冶疗，其保险系数还是比较高的。

　　积极治疗结核菌病，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。另外在术后还需积极防止复发，原则上在彻底清除病灶的基础上，规范和足量的联合化疗，时间不少于１-1.5年。对于关节稳定差，清除病骨过多者，应施行关节融合术，限制关节活动，并加强营养，增强体质，提高机体抵抗力，避免过度劳累和过早负重。