无脊髓损伤的颈椎骨折脱位

无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的发生机制复杂：过伸性压缩损伤起着至关重要的作用，尤其是损伤发生在前额和面部时，有学者认为过伸性压缩损伤首先在脱位部位造成了一个剪切力，引起前纵韧带破裂，椎间盘终板破裂，后纵韧带从椎体后缘分离，其压缩性力量造成椎体前，中柱和后柱有分离倾向，产生椎板骨折;亦有文献报道，椎板骨折是颈椎过伸性损伤中较易发生的改变，椎板骨折使椎体前，中柱失去支持而产生前脱位，脱位的程度取决于椎体所受外力的大小，前，后纵韧带及椎间盘的损伤程度，椎板骨折的损坏程度，椎板骨折减缓了外力对椎体后柱韧带结构的破坏，尽管椎体前脱位，但脱位节段的颈椎小关节和棘突未发生移位，因此，脱位处椎管的矢状径并未减小，也未对脊髓形成压迫，或仅有轻微的压迫，故不易产生脊髓损伤。

当外力作用于枕后或颈后部产生屈曲性损伤时，外力使颈部形成一个向前的挥鞭性运动，瞬间的作用力使颈后部的组织结构发生破坏，尤其是项韧带和关节囊结构的破坏，使得颈椎稳定性部分丧失，于是发生前脱位，脱位的程度取决于外力的大小及组织结构的破坏程度，而对无脊髓损伤考虑可能同下列因素有关：

①患者的颈椎管先天性矢状径宽大，脱位后残留的颈椎管矢状径仍可容纳脊髓使其不受损伤。

②后方韧带(后纵韧带，棘间韧带，关节囊韧带)结构损伤较轻，至少是不完全性损伤，可使韧带在一定程度上仍能起到部分限制椎体过度前脱位的作用，避免造成脊髓损伤。

③在外力作用特别剧烈的情况下，受损的椎板也会发生骨折，在这种情况下，即使椎体有明显的前脱位，也不会减小椎管的矢状径，引起脊髓损伤。

④脱位后颈椎呈现屈曲状改变，整个颈椎在纵向长度上有所缩短，脊髓也同样呈迂曲样的“手风琴样”变化，避开了骨性结构解剖位置改变所造成的脊髓压迫。

这种无脊髓压迫症存在的颈椎损伤，四肢和躯干的感觉、运动功能的排尿排便功能均表现为正常或仅有神经根刺激症状。损伤部位表现的局部症状是本类型损伤突出的临床表现。

1.颈部疼痛

疼痛部位多在损伤节段，但也有涉及整个颈部，并可有压痛。

2.颈椎呈前屈畸形或呈僵硬状

表现为强迫性头颈前倾并呈僵硬畸形。

3.运动受限

颈部运动范围减少，有时旋转也受限，这与损伤节段疼痛和肌肉痉挛有关，患者自身的不安全感也是运动受限的原因之一。

4.肢体

四肢和躯干感觉正常，运动不受限，腱反射无异常，无锥体束征。

X线检查是确诊的主要依据。常规拍摄颈椎正位片，以显示棘突是否向侧方移位和椎间关节的变化；左右斜位片，用以了解椎间孔和侧后结构变化情况；前曲和后侧位后，其主要表现如下：

1.颈椎椎体向前脱位及双侧小关节脱位。

2.一侧小关节向前脱位，椎体向侧前方脱位，其中椎弓和小关节突骨折。

3.椎体前脱位合并椎体前缘骨折。

4.颈椎后结构无骨折，则脱位脊柱上下位脊椎的棘突呈扁形分开；椎弓骨折者其椎板和棘突与下位脊椎正常排列。

损伤节段的断层摄片和CT扫描显示细微或隐匿的骨关节损伤，MRI成像可将脊髓形态和椎管相互关系加以显示。

如果仅有明确的颈椎损伤史，而局部症状明显仍不能作出最后诊断时，X线检查是确认的主要依据。

本病需与颅脑损伤合并颈椎损伤进行鉴别诊断：

轻度颅脑损伤的病人可自述颈枕部疼痛，查体颈部曲度改变或呈僵硬状、运动受限，有时颈部可有淤血肿胀、触痛或伴有神经根刺激症状等，可资参考。但在中、重度颅脑损伤合并颈椎损伤病人，有、无合并颈髓损伤在临床上很难区分，尤其重度颅脑损伤与颈部损伤在症状、体征上相互掩盖。因此需依靠颅脑与颈髓损伤不同的占位表现、MRI及病人恢复期的复诊资料进行鉴别。

颈椎骨折或骨折脱位常伴有颈脊髓损伤，导致完全性或不完全性截瘫。但临床中也有一些颈椎骨折脱位，甚至是一些较为严重的颈椎骨折脱位却不伴有颈脊髓损伤，而仅仅表现为神经根受刺激或受压症状，这些患者仅表现为颈部运动范围减少，有时旋转也受限，这与损伤节段疼痛和肌肉痉挛有关，患者自身的不安全感也是运动受限的原因之一。但其他并发症较少见。

而本病较为多见的是一些术后的并发症：如果采用非手术治疗方法，如颅骨牵引、石膏外固定及Halo支架等，虽然可起到一定的复位及固定作用，但存在治疗周期长、疗效不确实及难以恢复或维持颈椎椎间高度和生理曲度等缺陷，特别是损伤的椎间盘无法自行修复，导致颈椎不稳定因素持续存在，日后的继发性脊髓损害是不可避免的。

1.非手术治疗

急诊处理应十分注意损伤机制，一经诊断后不可将颈椎伸展，以防颈脊髓损伤，宜应用枕颌带牵引或颅骨牵引，牵引的方向使颈椎略屈曲位。牵引重量应与合并脊髓损伤的骨折脱位一样，在密切观察下逐渐加重。一经复位，将颈椎维持在生理位，3周后用头颈胸石膏固定，为期3个月。牵引过程中如果出现神经刺激或压迫症状应调整牵引重量和方向。症状不消失或有加重倾向应立即中止牵引，不能为求得复位而损伤脊髓。采用维持重量牵引3周，尔后石膏颈颌固定，待后期手术固定。

2.手术治疗

手术的目的在于重新获得颈椎的稳定性，并恢复或扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。手术经前路切除损伤节段突向椎管的椎体后缘骨质，操作必须细致，严防损伤脊髓，并将自体髂骨植入其间隙，确保颈椎前结构获得骨性融合，以达到稳定的目的，术后应用石膏颈颌固定3个月。

1.注意生产生活安全，避免创伤是本病防治的关键。

2.早期发现、早期诊断及早期治疗是防止本病进一步发生损害的关键。对于脊髓损伤症状不明显的患者，应进一步利用辅助检查措施进行鉴别诊断，防止漏诊，耽误患者的治疗。