投掷骨折

(一)发病原因

损伤多发生在上臂加速期及上臂减速期，由投掷过程中肌肉收缩的不协调及肩、肘关节超常范围活动所致。

(二)发病机制

肱骨投掷骨折多发生在投掷运动的上臂加速期和减速期。活动肩关节的肌肉均起于躯干，止于肱骨的中上段，对上臂近侧有较好的保护作用。如外展外旋肌群(三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌)和内收内旋肌群(三角肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌)的舒缩运动按序进行并协调一致，则施加于肱骨近端的由外向内的扭转力矩产生一均匀的内旋加速度，不仅能获得较好的投掷效果，且单靠远侧肢体的惯性拉张力，也不易引起肱骨骨折。反之，如果这些肌肉的舒缩运动不按序进行，如在抬举期上臂尚未达到最大外旋位或在继续外旋过程中突然强力内收内旋;或肌肉的收缩不同步，如在内收、内旋过程中肌肉收缩不协调，过猛过快，则在肱骨近段产生一巨大的内旋力矩和内旋加速度，而远侧肢体内惯性作用跟不上近侧肱骨内旋运动，则在肩胛带肌肉止点的下方(肱骨中点下方)产生一巨大的扭转力矩，此扭转力矩配合远侧肢体的离心拉张力，则造成肱骨中下段骨折。

肱骨投掷骨折是由扭曲力和拉张力共同作用所致的螺旋形不稳定骨折。其特征是骨折近侧段内旋移位，而远侧段外旋移位，造成断端间的旋转分离。如患者受伤后为减轻疼痛而将前臂托起抱于胸前，则远侧骨折段的外旋畸形常有部分代偿。同时由于上臂肌肉的牵引作用，骨折远段常有上移，造成上臂短缩畸形。由于骨外膜仅发生纵形撕裂和掀起，未完全横断，故对骨折端的侧方移位仍有束缚作用，侧方移位不大。由于走行于后外侧的桡神经在骨膜之外，不容易卡入骨折端，因此神经损伤机会较少。但如出现骨折侧方较大错位，骨折断端骨膜破裂，骨折的尖端可顶于桡神经干上，致使神经损伤。

可结合外伤史、症状、体征及X线片，但需注意检查是否有桡神经损伤及其他合并伤的体征。

X线检查，可显示患肢骨折且多呈螺旋形。

肱骨投掷骨折是不稳定的螺旋形骨折，整复较易而维持对位固定较难。但绝大部分骨折经保守治疗可获良好愈合。小夹板固定简便易行但需注意定期复查，并注意纠正上臂肌肉牵拉所致的重叠短缩畸形。悬垂石膏固定是一种安全可靠的治疗方法，本节将作重点介绍。手术切开复位内固定可损害骨折端的血供，并有损伤桡神经的可能，一般不宜采用。肱骨投掷骨折合并的桡神经损伤，一般属于受压及挫伤后神经功能失用或神经轴突断裂，不需手术治疗可自行恢复；只有神经断裂者需手术修补。在损伤初期较难区别的情况下，应结合骨折情况、症状体征及电生理检查综合判断并严密观察病情变化。也有学者对手术探查持积极态度，根据探查情况行神经松解术或神经缝合术，同时行骨折内固定治疗。

投掷骨折的悬垂石膏固定，能利用其重力牵引对抗肌肉收缩而纠正骨折的短缩畸形，且通过改变腕部吊环的位置和悬带的长度，调节骨折远侧段的位置从而纠正成角畸形和旋转移位。

具体治疗方法：在骨折血肿内麻醉后进行手法整复。因投掷骨折骨外膜多为纵向撕裂，未完全横断对骨折端的侧方移位仍有束缚作用，因而在纵轴持续牵引数分钟纠正短缩畸形的同时侧方移位一般也能得到纠正因骨折远侧段常有外旋畸形，应注意将其内旋，以纠正旋转分离。在屈肘90°前臂中立位，用一自腋下至手掌部的长臂石膏管型固定。在腕部桡骨茎突水平分别于前臂桡侧、掌侧、及背侧各做一石膏吊环。先将腕颈吊带以适当长度穿于中立位(桡侧)吊环X线复查，并依骨折端的对线情况调整吊带长度。骨折远端的旋转畸形，可通过改用掌背侧吊环予以调整。如骨折远端过度旋前，则选用掌侧吊环使之处于旋后位；如骨折远端过度旋后，则选用背侧吊环使之处于旋前位。疼痛减轻后，即指导伤员进行伸握拳活动促进上肢静脉回流，以利消肿。初期X线片复查可能显示骨折端仍有较大间隙，可鼓励患者做上臂肌肉的等长收缩训练，通过肱三头肌、肱二头肌挤压的“肌肉夹板”作用，使骨折端更好地复位。患者在伤后2～3周内夜间必须坐位和半坐位休息以维持石膏的悬垂牵引作用。2～3周后，可弯腰做肩关节的回转活动(中医“云手”)。石膏一般固定4～6周，或在3～4周后改用小夹板固定经临床和X线检查达临床愈合后即可拆除固定，行肩、肘关节功能锻炼。

据作者百余例的经验，肱骨投弹骨折绝大部分不需要手术治疗在悬吊石膏固定过程中，开始1周复查X线片可能骨折对位不满意，此时不必急于改用手术治疗，应仔细调整悬吊带位置和长度，并强调患者做上臂肌肉等长收缩锻炼，在“肌肉夹板”作用下骨折对位大多可达到治疗要求。