颈椎双侧关节突关节脱位

疾病名称:颈椎双侧关节突关节脱位 (下颈椎脱位)

所属部位:颈部

就诊科室:骨科

症状体征:瘫痪,感觉障碍,身痛,颈肩痛

　　本病多见于高处跌落，头颈部撞击地面，或重物直接袭击，致枕颈部受到屈曲性暴力作用。挥鞭样损伤也可造成脱位。在乘坐高速行驶的车辆聚然刹车时，头颈部因惯性作用则猛烈屈曲。当头颈部遭受屈曲暴力时，颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部。由于颈椎的小关节突关节面平坦，且与水平面呈45°交角，骤然屈曲的外方，引起上位颈椎的下关节突前移并将关节囊撕裂，而后向后上方翘起。

随着外力的继续作用和头颅重量的惯性作用，已移位的下关节突继续向前滑动，整个上位椎体也随之前移。作用力消失后，因颈部肌肉收缩作用，可形成三种状态：

一是随之复位，日后可有颈椎不稳症或伤后呈半脱位状态；

二是颈椎脱位呈弹性固定，上下关节突关节相互依托，形成顶对顶的“栖息”状态；

三是上位椎体下关节突越过了下方椎体的上关节突，形成小关节突背靠背的形态，即所谓的“交锁”状态。

　　一、症状表现

(1)局部表现

颈部呈强迫体位，由于小关节交锁，头颈被迫前屈位，并弹性固定。头颈部剧痛，主要由于脱位状态时，关节周围软组织所受的拉应力和张应力大增，使疼痛加剧。由于疼痛及受伤节段的力学异常，颈部肌肉明显痉挛;头部不能被动活动;颈部压痛广泛。

(2)神经脊髓损伤症状

表现为相应节段的症状，如四肢瘫、下肢瘫或不完全性瘫痪，有神经根损伤者，表现该神经根分布区域皮肤过敏，疼痛或感觉减退。

　　二、诊断

　　外伤史中应了解有无促使颈椎极度前屈的暴力。如头部朝下的坠落伤；乘车时急刹车；橄榄球运动员头颈部撞击伤。此外应注意了解受伤瞬间头颈部有无旋转影象，检查中X线特征性表现是诊断的关键。

本病的检查方法主要有以下两种：

1、X线检查

侧位X线片典型征象为：脱位的椎体向前移位的距离为椎体前后径的2/5，上位颈椎的下关节突位于下位颈椎上关节突的顶部或前方，两棘突间距离增大。前后位片可见钩椎关节关系紊乱，小关节相互关系显示不清。斜位片显示神经孔变形。断层摄影更有利于诊断。

2、MRI检查

可发现椎管变形，脊髓受不同程度的压迫，若有损伤和水肿，也可由信号的改变表现出来。

双侧关节突脱位应与单侧小关节脱位相鉴别，根据损伤及临床表现，以下方面可资鉴别：

1、损伤机制不同

双侧小关节前脱位以屈曲暴力为主，而单侧小关节脱位除屈曲暴力外还存在着扭转暴力。

2、临床表现不同

双侧小关节脱位主要表现为前倾固定、压痛广泛;多数合并脊髓损伤。单侧小关节脱位以旋转固定为主，压痛不广泛。少数合并脊髓损伤，但局部疼痛剧烈。

3、X线表现不同

双侧脱位者损伤节段椎体前移的距离常为椎体前后位的2/5或1/2，上位颈椎的下关节突位于下位椎颈上关节突的顶部或前方。而单侧关节突关节脱位者损伤节段椎体前移约为前后径的1/3，正位片可见脱位椎节棘突偏移。

本病患者最主要地是并发一些神经损伤。由于椎体的相互移位，椎管形态遭受严重破坏，椎管在相应平面减少，脊髓到上位椎节的椎板及下位椎体后方的对压作用而损伤，严重时可造成脊髓的横断性损伤。可出现神经脊髓损伤症状。

　　对本病的治疗主要有以下几个方面：

一、急救

应保持呼吸道通畅。如出现呼吸功能障碍，应立即行气管切开或人工呼吸机保持呼吸通畅，维持呼吸并合理给氧。

二、牵引复位

应尽可能利用颅骨牵引，按脱位机理，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视和拍片来确定小关节交锁是否已经解除。一旦发现脱位已纠正，应立即将牵引改为仰伸位，以1.5～2kg的维持重量持续牵引3～4周；再用头颈胸石膏固定3月。牵引目的在于复位，复位阶段必须注意以下几个方面：

1.牵引方向：一开始切忌仰伸应从略向前屈或中立位开始；否则易引起或剧脊髓损伤。

2.牵引方式：不宜选用枕颌带牵引，更不可徒手牵引应选择颅骨牵引更安全有效。

3.牵引重量：牵引重量从3～4kg起，逐渐加大牵引重量，每过30分钟旁拍摄一次颈椎侧位片，观察复位情况。原则上每半小时增加0.5kg，总重量不宜超过15kg。在复位过程中应密切注意血压、脉搏的变化。

4.牵引时间：牵引复位，不可操之过争。牵引时间一般为5～8小时，太快易造成医源性损伤。

三、手术复位

绝大多数颈椎双侧小关节突脱位可经牵引复位得以纠正。以下情况是手术复位的指征：少数伤后一周以上者，经5～8小时牵引复位仍无法纠正；在牵引过程中脊髓损伤症状逐渐加重者；陈旧性骨折脱位伴有不全截瘫者。

手术方法分前路和后路两种

(1)后路手术应在颅骨牵引下进行。

采用气管内插管麻醉。俯卧位，头部置于头架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露下将其复位，如有困难，将脱位的关系突的上关节突作部分切除，用钝骨膜剥离器伸入下关节突的下方间隙，在牵引缓慢撬拨使之复位。如果关节突关节交锁影响复位者，可将其障碍部分切除以利复位。如合并椎板和关节骨折并陷入椎管内，则必须将其切除减压。合并有脊髓损伤，可在复位后施行的损伤节段椎板切除减压。复位后，将颈椎伸展并用钢丝连环结扎固定。

(2)前路复位、减压和融合术也需在颅骨牵引下进行。

取仰卧位，经胸锁乳突肌内侧缘和颈内脏间隙进入，暴露损伤节段。准确定位后，将损伤的椎间盘切除。在持续颅骨牵引下。用骨膜剥离器伸入椎间隙，以下位椎体作为杠杆支点。逐渐加大撬拨力量。用手指椎压脱位的椎体使它复位。复位后，如有骨折片突入椎管，则应用刮匙细心刮出。取自体髂骨植入减压部间隙固定融合。为保证稳定性，可加用前路钛合金接骨板。前路复位存在一定的盲目性。操作经验对复位十分重要。条件允许，应在电视透视监测下进行。

术后应静脉滴注地塞米松及脱水剂以处理，由于手术扰动对脊髓的影响，枕旁置沙垫以免颈部过度活动。拆线后可改用头颈胸石膏固定，拍片复查证实已有骨愈合后去除石膏固定。

　　除伴有脊髓伤外，一般预后良好，若合并有小关节创伤性关节炎，可行关节间融合术。

　　注意生活安全，防止颈部外伤。另外还需注意下颈椎双侧关节突脱位，尽可能早期复位是保护脊髓功能，防止进一步损伤的重要措施。故本病一旦确诊，则应积极进行复位或手术治疗，防止脊髓损伤，尽量缩短脊髓受压时间，减少继发性损害，为神经功能的恢复创造条件。