局限性骨脓肿

疾病名称:局限性骨脓肿 (Brodie’s脓肿,慢性骨脓肿)

所属部位:全身

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

血源性骨髓炎的病史病程，往往迁徙性持续数年之久，当劳累或轻微外伤后，局部有疼痛及皮温升高。罕见有皮肤发红使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数病例炎症不能控制穿破流脓。X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区需与骨囊肿，鉴别骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。

目前大多认为局限性骨脓肿是由于细菌栓子通过血循停留在干骺端，形成局部病灶。当病人抵抗力强或细菌毒力较低时则形成局限性脓肿。这种病灶多有反复发作史，症状发生后使用抗菌素多可缓解。而发生于骨皮质者。

经血源性感染病情长期稳定，劳累或轻微外伤可致发病。在感染时由于细菌毒力低而机体的抵抗力相对强时，感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性脓肿。

产生Brodie脓肿的主要手术原因是细菌的毒力不大和病员的抵抗力较高，脓肿的内容物初期为脓液或炎性液体，中期为炎性内芽组织培养所替代，后期则为感染性瘢痕组织诊断。

患者通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往呈迁延性，可持续数年之久当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红使用抗生素后炎症表现迅速消退；少数炎症不能控制的病例则脓肿可穿破皮肤使脓液流出。

患者表现为局部隐痛、肿、热，有时毫无不适。一旦体质差，可局部急性发作。X片示干骺端囊样破坏区，周围骨质硬化，直径1～7cm不等，有时在病灶内可能有小死骨碎片。经抗生素治疗和休息可好转，但不能根治，易复发。

1、X线检查：表现为长骨干骺端有椭圆形密度减低区，边缘有清晰的骨质硬化，病变与邻近正常骨髓腔境界清楚。需与骨囊肿鉴别。

2、CT检查：CT扫描显示病区为一卵圆形低密度影，其边界有骨质硬化环。

X线片表现为骨端有局限性密度减低区，其周围骨质有炎性反应性增高阴影，且与周围骨质分界不清一般多无骨膜反应及死骨。此种状态应与骨囊肿鉴别后者主要显示为囊腔周围只有薄层带状硬化骨。

病员通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往迁徙性，持续数年之久，当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症变化迅速消退。

本病需与骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤和骨囊肿进行鉴别：

1、骨样骨瘤

骨样骨瘤多见于20～40岁成人，好发于胫骨股骨等长骨干，这与骨干皮质者相似。但是，骨样骨瘤有持续局限性疼痛，其疼痛程度较一般良性肿瘤明显，且夜间痛加重，阿斯匹林可缓解。检查局部有压痛，病程长才有肌萎缩。X线见硬化的骨皮质内有一卵圆形透光影—称为“病巢”，其长轴通常<2.0cm。

2、非骨化性纤维瘤

非骨化性纤维瘤多见于青少年，亦好发于股骨胫骨等长骨，局部疼痛一般较轻微，这些与本症相似。非骨化性纤维瘤可位于干骺端，亦有位于骨皮质者。位于后者表现为向外突出骨壳变薄。而其基底有骨质硬化增厚。肿瘤区为低密影，其范围有大有小。这与骨感染病灶四围均硬化增厚有明显区别。

3、骨囊肿

骨囊肿是一种常见的良性骨肿瘤样病变，多见于青少年和儿童，好发于长管状骨干骺端，最常见部位是股骨、肱骨上端,其次是胫骨近端、股骨下端、腓骨、尺骨、桡骨、跟骨、距骨、髂骨等，病因不清。多数患者无明显症状，有时局部隐痛或肢体局部肿胀，绝大多数患者发生病理性骨折后就诊。X线表现病变多位于长管状骨的干骺端，髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度膨胀变薄，且骨皮质越接近囊肿中心越菲薄。

本病的并发症较少见，除了引起全身发热，局部隐痛、肿、热外。如脓肿区破坏且破坏区涉及骨的边缘或皮质时，临近可见到条状骨膜反应，偶见死骨。有一些情况下还可以引起骨皮质增生硬化和骨性关节炎。

1.急性发作期

急性发作时应全身应用抗生素常用林可霉素，0.6g肌内注射2次/d；或1.8g静脉滴注。也可选用其他广谱抗生素。

2.非急性期

此期可偶有发作仍可以使用广谱抗生素。对反复急性发作的患者需手术治疗手术时间应选在两次急性发作的间歇期术前术后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内的炎性组织，冲洗干净后取自体髂骨骨松质咬成小粒，与抗生素粉剂混合后填充骨腔伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的即先在骨腔内填充庆大霉素-骨水泥珠链，2周后取出再植以自体骨松质粒。

局限性骨脓肿的治疗以手术为主。位于干骺端者，开窗将病灶刮除后，植以松质骨，位于皮质骨者将外层骨质切除后，将病灶刮除即可。一般可一期愈合。术后按病灶大小决定是否要石膏外固定。

局限性骨脓肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留骨脓肿液，防止骨脓肿积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性骨脓肿阻塞为目的。

（一）以非手术治疗为主。

1.体位引流

肢下下垂状态使组织间隙中骨脓肿液滞留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促进骨脓肿液回流，减轻水肿。此未能简单有效，但作用不持久，患肢下垂水肿再度加重。

2.加压包扎

在体位引流基础上，在患肢指高事用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助骨脓肿回流。弹力绷带松紧应适宜。也可用间隙加压器（intermittentcompressionpumps）多次和长时间使用，对改善水肿有一定疗效。文献报道国外目前采用 （lymha-press）一种更为先进有效的加压充气装置，充气装置分9～12块，每块可以单独充气加压，加压从肢体远端逐渐向近端进行，一个循环周期为25少。这种局限骨脓肿加压顺较其他简单加压装置的充气加压时间大大缩短（简单加压充气装置循环周期100秒左右），同时可产生较高压力达15.6～20.8kPa(120～160mmHg)，比外科手术和单纯弹力袜在消肿方面更为有效。但它的使用较复杂，也不能减少组织间隙中的蛋白成份，只适用于急性期及术前准备等短期治疗。

3.限制钠盐

摄入和使用利尿剂急性期适当限制氯化钠摄入，一般1～2g/d，以减少组织钠、水潴留。同时使用适量利尿剂、加快水钠排出。可用双氢克尿噻每次25mg，每日3次，并适当补钾，待病情稳定后停服。

4.预防感染

选用抗真菌的油膏、扑粉，保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法；足趾甲床下细菌感染也较为多见，应勤剪指趾甲，清除污垢，减少细菌入侵途径。当链球菌感染全身性症状时，应选用青霉素等药物，配合卧床休息，积极控制感染。晚期局限性骨脓肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤。

此外，多种疫苗、牛奶和异性蛋白注射法，是沿用已久的抗感染疗法。人体的各种防御机构借此获得提高。国外学者证明在注射伤寒三联疫苗时，输出骨脓肿管中的骨脓肿球增多，血液中的丙种球蛋白也有所提高，有防止发生永久性骨脓肿阻塞的作用。有作者推测异性蛋白可能通过垂体及肾上腺起作用。

（二）非手术治疗的烘绷治疗和各种手术治疗。

1.烘绷疗法

烘绷疗法是发掘祖国医学遗产的一种治疗方法。其治疗原理是利用持续辐射热，使患肢皮肤血管扩张，大量出汗，局部组织间隙内的液体回入血液，改善骨脓肿循环。对于局限性骨脓肿尚未发生肢体皮肤严重增生者可选用烘绷疗法。有电辐射热治疗和烘炉加热两种方法。温度控制在80～100℃，每日1次，每次1小时，20次为一疗程。每个疗程间隔1～2周。每次治疗完毕，应外加弹力绷带包扎。依据临床观察经1～2个疗程后可见患肢组织松软，肢体逐步缩小，特别是丹毒样发作次数大为减少或停止发作。

2.手术治疗

大多数局限性骨脓肿不需外科手术。约15%的原发性局限性骨脓肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法除截肢手术均不能治愈局限性骨脓肿，但可明显改善症状。

⑴手术适应证：

①肢体功能损害：由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。

②过度肿胀伴疼痛。

③反复发作的蜂窝织炎和骨脓肿管炎经内科治疗无效。

④骨脓肿管肉瘤：长期局限性骨脓肿恶性的致死性原因。

⑤美容：大多数原发性局限性骨脓肿患者为年轻妇女，对于肿胀明显并有美容要求者可考虑手术，但应以改善功能为主，美容国辅，否则疗效可能不尽人意。

术前准备与术后处理：

①卧床休息抬高患肢：使肢体水肿减少至最低限度。有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法，下肢抬高以60o为宜。

②控制感染：对反复发作的急性蜂窝组炎和急性骨脓肿，应选用敏感药物于术前、术中静脉或肌注给药，减少术后皮瓣感染机会。

③清洗皮肤：达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。

④保持术后引流通畅；分离的粗糙面可有毛细血管持续渗血。必须放置负压引流，保持皮瓣下无积血积液，减少影响皮瓣血供的因素，防止皮瓣坯死、感染，降低手术失败率。

⑤术后继续抬高患肢，减轻患肢水肿，有利于静脉及骨脓肿回流。

局限性骨脓肿手术可分为两类：

①病变组织广泛切除术。

②骨脓肿回流重建术。根据实验及临床证据，后者的部分或大部分良好效果事实上是在广泛病变组织切除的基础上取得的。单纯重建骨脓肿回流，手术操作十分精细，但疗效甚微。由于继发性局限性骨脓肿骨脓肿阻塞点近远端的骨脓肿系统功能完好，外科手术重建区域性骨脓肿回流应可获得良好疗效，相反，大多数原发性局限性骨脓肿的近远端骨脓肿管发育不良，经不住期待重建骨脓肿回流手术能改善症状。

本病主要是由于感染引起，故注意平时的体育锻炼，增加身体的抵抗力，有利于本病的预防。

在抗生素的控制下，行局部病灶清除术，用松质骨填塞，一般可一期愈合。术后按病灶大小决定是否要石膏外固定。