肱骨外髁骨折

疾病名称:肱骨外髁骨折 (肱骨小头骨骺分离)

所属部位:上肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

　　在儿童肘部骨折中较常见。实际是外髁骨骺分离。其发生率仅次于肱骨髁上骨折。并且是关节内骨折。根据北京积水潭医院小儿骨科统计，1970～1980年儿童肘部损伤共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占总数的6.7%。男女之比为3.3∶1，左侧多于右侧。最小发病年龄为1岁，最大发病年龄统计到14岁。好发年龄为4～8岁，占总数的54%。骨折块很大的部分由软骨组成。患者年龄越小，则软骨越多，在X线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片，而软骨则不显影，实际骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。对这种骨折处理不当，常发生各种畸形与并发症，造成肘关节功能障碍。　　

本病多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，外力沿桡骨向上撞及肱骨外髁而引起骨折。骨折线由内下向外上、后延伸，骨折块可包括肱骨外上髁骨骺、肱骨小头骨骺、滑车外侧部及属于肱骨小头之上的一部分干骺端。根据骨折块移位的情况，可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种。

①无移位骨折：暴力的作用较小，仅发生骨折，如裂缝骨折或移位很小的肱骨外髁骨折。

②轻度移位骨折：骨折块向外移位，或有45°以内的旋转移位，骨折块仍位于肱骨小头和肱骨近段骨折面之间。

③翻转移位骨折：翻转移位骨折又可分为后移翻转型和前移翻转型。后移翻转型又被称为伸直翻转移位型，此型相对多见;前移翻转型又被称为屈曲翻转移位型，此型少见。

　　伤因基本上与肱骨髁上骨折相同。多由间接复合外力造成当儿童撞倒时手掌着地，前臂多处于旋前，肘关节稍屈曲位，大部分外力沿桡骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁骨折而发生骨折。同时多合并肘外翻应力，伸肌牵拉等因素而形成骨折，骨折线由外髁上部斜向下内达滑车桡侧部，骨块常包括桡侧干骺端骨片，肱骨小头骨骺和滑车桡侧部分，可因外力方向、前臂旋转及内收牵拉，而产生不同的类型。

　　一般分为3型。根据病理变化分为4型。

　　Ⅰ型：无移位骨折型。骨膜未撕裂，X线片可见到干骺端有骨折线。

　　Ⅱ型：侧方移位型。骨块向侧方、前方或后方移位。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。

　　Ⅲ型：旋转移位型。骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达90°～180°。在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。

　　Ⅳ型：骨折脱位型。骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。

　　此型骨折并不少见。Hardacre报告46例移位型骨折，合并肘关节脱位者9例，约占20%。因肘部软组织损伤严重，治疗较其他三型困难，预后亦较其他三型差。故北京积水潭医院将此类骨折称为骨折脱位型，以引起重视。

　　外侧肿胀，并逐渐扩散，可以整个关节。骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现瘀斑，逐渐扩散可达腕部。伤后2～3天皮肤出现水泡。肘外侧明显压痛，甚至可发生肱骨下端周围压痛。移位型骨折，可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形，肘部增宽，肘后三点关系改变，肘关节活动丧失。被动活动时疼痛加重，旋转功能一般不受限。　　

本病的辅助检查方法主要是X线检查：

X线检查表现：

X线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨核的1/2，或不通过小头化骨核，而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型X线片，正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位，侧位片显示可向后侧移位，偶可见向前移位者。肱骨外髁骨折在X线片上表现为多种多样，在同一骨折类型中表现也常不一。

除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

本病主要表现为患外的肿胀、疼痛，临床上具有相似的症状的需要进行鉴别的疾病包括以下两种：

1、肱髁上骨折；

2、肱骨下端全骨骺分离。

一般用X线检查可以鉴别，对难以区别的病例，可使用CT检查来帮助诊断。

本病有可能并发以下的一些并发症：

⑴肘外翻畸形：

伤后肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤，可导致早期闭合。致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻，肱骨远端呈鱼尾状畸形。

⑵尺神经炎或麻痹：

由于肘外翻畸形的牵拉，或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击，均可导致尺神经炎。

　　此骨折是关节内骨折。又是骨骺骨折，骨折线通过骺板。复位满意与否，直接影响到关节的完整性与骺板处骨桥形成的大小和发生畸形的程度。因此无论采取何种方法，要求达到解剖复位，或近似解剖复位，以免发生严重的后遗症。各型骨折的治疗方法如下。　　

1.骨折无移位型：屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。

　　2.侧方移位型：应进行闭合复位。肘伸直内翻位，使外侧间隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指将骨折块推移，如骨折块向外后方移位时，拇指将骨块向前内侧推移使之复位。X线检查证实已复位者，可用长臂后石膏托或夹板固定4～6周，固定时间依据复位后稳定情况，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。

　　此型骨折为不稳定骨折。如整复失败或复位后再移位不能复位时，应切开复位用2枚克氏针内固定。

　　3.旋转移位型、骨折脱位型：采用闭合复位。要结合X线片摸清骨折块的方位，使肘关节处于内翻、前臂旋后位。用手指先矫正旋转移位的骨折块，然后推入关节内使之复位。伴有侧方或后方肘关节脱位者，应同时复位。或先将骨折块推向肘后，再矫正旋转后推入关节内，使之复位，固定方法及时间，同侧方移位型。

　　闭合复位不成功者，均应切开复位，矫正骨折块的旋转移位。尺可能保留骨折块上附着的软组织，以免发生缺血坏死。用2枚克氏针固定，术后用石膏托固定4～6周，拔除钢针，除去外固定，开始活动肘关节。

　　4.陈旧骨折：一般都不主张手术。北京积水潭医院在3个月以内，骨折有明显移位不愈合者，采用切开复位内固定治疗。只要术中复位满意，内固定牢靠，术后积极主动功能锻炼，绝大多数患者，仍可获得较好的结果。即使术前肘关节已僵硬，手术后也能得到部分功能改善。

　　5、整复方法 　　

（1）轻度移位骨折 　　

患者坐位或仰卧位，患肘半屈位、前臂旋后。助手握持患侧上臂下段，术者一手握前臂下段，另一手拇指按在向外移位的骨折块上，其余四指板住患肘内侧。术者两手向相反方向用 肱骨外髁骨折--整复力，使患肘内翻，加大关节腔外侧间隙，同时拇指将骨折块向内推挤，使其进入关节腔而复位。 　　

（2）翻转移位骨折患者坐位或仰卧位，术者先用拇指指腹或大鱼际揉按骨折部，以消肿散瘀；用拇指摸清骨折块的滑车端和骨折面，辨清骨折块移位的方向及翻转程度，但切忌挫捻皮肤。助手握持患肢上臂，术者一手握患肢腕部，置肘关节于屈曲45°、前臂旋后位，加大肘内翻使关节腔外侧间隙增宽，腕关节尽量背伸以使前臂伸肌群松弛。

术者以另一手指或中指扣住骨折块的滑车端，拇指扣住肱骨外上髁端，先将骨折块稍平行向后推移，再将滑车端推向后内下方，把肱骨外上髁推向外上方，以矫正旋转移位；然后用拇指将骨折块向内挤压，并将肘关节伸屈、内收、外展，以矫正残余移位。若复位确已成功，则可扪及肱骨外髁骨嵴平整，拇指压住骨折块进行活动时，肘关节屈伸活动良好，且无响声。

6、固定方法 　　

骨折整复后，肘关节伸直，前臂旋后位，肱骨外髁处放一固定垫（应注意垫厚度要适宜，以免引起皮肤压迫坏死），肘关节内侧上、下各放一固定垫。四块夹板长度从上臂中上段到前臂中下段，四条布带缚扎，肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改为屈肘90°固定1周。也可将后侧夹板（相当于固定肘关节部分）塑成屈曲30°-60°，其余三块夹板长度改为上达三角肌中部水平，内、外侧夹板下超肘关节，前侧夹板下达肘横纹，固定垫的位置同上，将肘关节固定于屈曲30°～60°位3周，骨折临床愈合后解除固定。

　　手法复位

肱骨外髁骨折属关节内骨折，因骨折线跨越了骺板，准确的解剖对位及固定以减少生长障碍的可能性是非常重要的。近10多年来，由于对骨折（尤其为翻转移位骨折）的病理力学机制、复位固定途径、步骤的理论、实验及临床研究的深入，涌现出了多种复位成功率高、疗效好、并发症少的整复固定方法。

（1）以伸肌总腱的牵拉为主的整复手法臂丛麻醉或不麻醉下．使患肘处于半屈120- 135°位左右，仔细触摸骨折块的关节面及外上髁于骺端，辨清移位方向和翻转程度，然后背伸腕关节，旋后、外展前臂，推送骨折块至肘后外方，并顺势矫正横轴旋转，接着在旋前内收前臂，强力屈腕下，向前、下推送骨折块或用力向下牵引屈肘，即可复位。该手法的作用机制主要在于：

①在背伸腕关节、旋后外展前臂使伸肌总腱完全松弛，可轻易推送骨折块至肘后方较大间隙以利于复位。（前移翻转变成后移翻转）；

②强力屈腕、旋前内收前臂，使伸肌总腱紧张，牵拉肘后方骨折块，并利用肱桡间隙加大配以推挤或牵引屈肘的方法，使骨折块回位。　　

（2）以推挤按压等主动作用为主的整复手法此类手法操作步骤较为多样，但整复要点均在于：根据骨折发生的机制．在摸清骨折片的移位翻转程度后，按照骨折的原始移位规律，逆损伤机制分别择用推挤、按压、捏转、牵引、摇晃、伸屈等不同手法进行复位。有三点挤压法：

①以外翻骨折面（鹰嘴外侧缘lcm处）为第一点。在内翻、伸屈肘关节16°-130°时，作向前、向内挤压。

②以肘前外侧滑车端为第二点，在伸屈肘关节130-90。时作向内向后挤压；

（3）以肘前外侧骨折体部为第三点．在摇晃伸屈肘关节90-60。下，作向肘关节内后挤压，完成复位。　　

外固定方法

肱骨外髁骨折即使是无移位骨折也是不稳定的，并且在固定中仍可再移位，所以合适的固定直接决定着该骨折的治疗效果。前臂旋后位屈肘60-90°固定。此种固定的优越性在于：

（1）旋后位时，松弛前臂伸肌群及肘后肌。

（2）肱骨远端在解剖生理上有前倾角40°左右，在伸肘时有自发向前的趋势，而在屈肘60-90°时，桡骨小头正位于肱骨小头前方，阻挡并稳定肱骨小头。

（3）伸肘位时滑车端前方软组织薄弱有自发向前旋转的趋势，而在屈肘位时．尺骨之喙突正位于滑车之前上方，可形成稳定之天然屏障。

（4）屈肘60-90°旋后前臂时，肱三头肌紧张之张力防止骨折块向后移位，且桡侧副韧带处于正常稳定状态起着防止骨折块再度发生移位的稳定作用，此外屈肘位固定操作简单方便，护理容易，更有利于功能恢复。

针拔复位法及其固定

对手法复位不成功者，可采用此种半侵入的经皮撬拨复位法，在x光透视或不透视下无菌操作，摸准外髁骨折翻转的滑车端，伸直并内翻肘关节，用克氏针经皮肤插入推顶滑车端进入肘外侧间隙内，同时拇食两指用力将外髁端向上翻转、向内推挤．协助撬回骨折片、遂可成功复位。此类做法主要是利用经皮克氏针撬拔的杠杆作用，由于克氏针撬拔力臂较长．故可以用较少的力整复手法所不能或不易整复的骨折。复位成功后，可用一般外固定方法，若对位仍不稳定者可用经皮穿针固定法；术者可在助手固定骨折块的基础上，从骨折的外下方斜向内上方经皮肤打一枚或二枚克氏针（可交叉可平行）固定．针尾弯成钩留于皮外。　　

手术切开复位内固定

要使肱骨外髁这种关节内骨折且又是累及骨骺的骨折，最佳地恢复骨关节形态功能，减少骨关节的生长及活动障碍，其最适宜的处理应该是手术切开使其完全解剖复位，然后稳定的内固定。切开内固定主要有：克氏针固定、松质螺纹钉固定，及粗丝线缝合固定等。手术切开复位内固定在直视下操作，有着解剖复位及坚强固定的良好作用，一般在手法或针拔复位不佳时应用，但应注意，手术中应尽量少剥离骨折块附着的软组织，以免引起外髁部缺血性坏死和骨骺过早闭合。　　　

中药治疗

初期　　 　　

治法：活血祛瘀，消肿止痛。　　

方药1：主方活血止痛汤（赵竹泉《伤科大成》) 　　

处方：当归12克，赤芍9克，紫荆藤9克，川芎6克，乳香6克，没药6克，落得打6克，苏木5克，红花5克，陈皮5克，三七3克。水煎服，每日1剂。　　

方药2：外用方消肿止痛膏（广东中医学院《外伤科学》) 　　

处方：姜黄、羌活、干姜、栀子、乳香、没药各150克。共研细末，用凡士林调成60%软膏，外敷患处。

中期　　

治法：接骨续损，和营生新。　　

方药：主方肢伤二方（广东中医学院《外伤科学》) 　　

处方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，当归12克，赤芍12克，续断12克，威灵仙12克，骨碎补12克，五加皮12克。水煎服，每日1剂。　　

后期　　

治法：补肝肾，壮筋骨。　　

方药1：主方补骨方（广东省中医院《四肢骨折和脱臼治疗图解》) 　　

处方：当归10克，熟地黄10克，续断8克，菟丝子10克，黄芪10克，骨碎补6克，土鳖虫4克，陈皮4克。水煎服，每日l剂。　

方药2：外用方八仙逍遥散（吴谦等《医宗金鉴》) 　　

处方：防风3克，荆芥3克，川芎3克，甘草3克，当归6克，苍术10克，牡丹皮10克，苦参15克，黄柏6克。煎水熏洗患处，每日1剂。　　

1、骨折固定后，应注意观察外固定的松紧度及患肢的血运情况，布带在夹板—卜下移动1cm为宜，及时复查调整。

2、有移位骨折在复位1周内，可作手指轻微活动，不宜作强力前臂旋转、握拳、腕关节屈伸活动。1周后，逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围*解除固定之后，开始进行肘关节屈伸、前臂旋转和腕、手的功能活动。