肥大性脊椎炎

所谓肥大性(增生性)脊椎炎，系指因脊椎退行性改变，或以退行性变为主，引起椎节骨与关节广泛性增生性变，并继发一系列临床症状与体征者。

(一)发病原因

本病为一种全身性疾患的一部分，此种全身性疾患统称为肥大性关节炎或骨关节病(osteoarthropathy)，又称骨关节炎，退化性关节炎或增生性关节炎，是由于关节退化，关节软骨被破坏所致的慢性关节炎，位于脊柱上的骨关节炎则称为肥大性脊椎炎，本病的病因有原发性(或称特发性)和继发性两类，在我国，以继发性者较多见，原发性者较少，凡正常椎节无明显原因而逐渐发生退行性变，即称为原发性脊椎骨关节病;若因某些已知原因导致软骨破坏或关节结构改变，以致因关节内摩擦或压力不平衡等因素而造成退行性变者，称为继发性脊椎骨关节病，有人认为本病的实质是一种“脊椎椎节衰竭”，与心力衰竭相似。

(二)发病机制

年龄是发病的重要因素，60岁以上的人约有80%具有本病的影像学改变，但不一定都有症状，肥大性脊椎骨关节病的病变主要发生于椎间关节和椎间盘，引起原发病变的大多为创伤(包括直接或间接暴力所致的骨折，脱位或椎间关节软骨损伤等);长期重体力劳动所致的慢性劳损;长期腰部过度运动，如练体操，杂技，武术等所导致的骨骺损伤等，此外，椎体畸形，脊柱侧凸或后凸，姿势不正以及脊椎骨骺炎或其他病变所致的后遗椎体楔形变等因素，导致椎间关节和椎间盘负荷不均匀，故在应力过大的部位产生骨关节病，肥胖将增加负荷，也是致病诱因之一，椎间盘突出或退化后，弹力减退，丧失吸收震荡应力的能力，也是导致本病日益加剧的动因。

椎间盘退化后，其纤维软骨为纤维组织所替代，失去抗震能力，使相对应的椎体面受到经常的过分挤压和撞击，导致软骨板损伤和反应性骨质增生，产生不规则骨质硬化和边缘骨赘形成，椎间隙狭窄，椎体楔形变和脊椎畸形使后方的椎间关节突位置不正常，应力增大，负荷分布不匀，关节软骨因而被磨损，也产生关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，不规则，其顶端骨质增生变尖，由此而产生椎间关节半脱位，下脊椎的上关节突向上移位，或上椎体在下椎体上向前滑移，使椎间隙进一步狭窄，挤压位于神经孔内的神经根，也可造成所谓退行性脊椎滑脱，或无脊椎峡部不连的脊椎滑脱。

1.患者概述本病虽可见于中年人，但90%以上的患者为超过60岁的老人，患者中男多于女，重体力劳动者多于轻体力劳动者，活动量及负载大者多于活动量及负载小者，本病与遗传因素有一定关系。

2.主诉特点此种病例主诉较多，其特点如下：

(1)晨起腰痛，活动后减轻：80%以上的病例主诉早上起床后感到腰部疼痛，一般多可忍受，且伴活动受限，自觉腰部僵硬，但稍许活动后，则疼痛减轻，再步行数百步，不仅疼痛缓解或消失，腰部活动范围也逐渐恢复如常，此主要是由于腰椎诸关节囊及周围韧带同时僵化之故。

(2)多活动或多负重后痛，休息后减轻：此类患者腰部过多活动或负重后，即觉腰痛，并逐渐加重，伴活动受限，此时，如稍许平卧或在沙发，躺椅上适当休息，症状即明显改善，此组症状大多在傍晚时，即活动了一天之后方出现，但病情严重者亦可发作于活动1～2h后。

(3)腰部僵硬及酸胀感尤为明显：不像其他腰痛患者以“痛”为主，其更多主诉腰椎关节活动受限，不灵活以及发酸，发僵，发胀等症状，并希望他人用拳头叩击之。

3.体征特点

(1)多无明确压痛点：90%以上的病例并无明确的固定压痛点，其症状主要因窦椎反射所致。

(2)均匀性腰部活动受限：即腰部活动范围诸方向均受限，其受限范围差异较大，早期病例腰椎活动度可近于正常，但中，后期表现出程度不同的功能受限。

(3)叩之感舒适：检查者叩击患者下腰部时，其多报之以满意的舒适感，并希望检查者再多叩几下，此主要是由于诸小关节韧带僵化及血流减缓，静脉淤血之故。

(4)多不伴有坐骨神经放射痛：单纯本病时并无根性症状，因此多不伴有坐骨神经放射痛，下肢直腿抬高试验，沿坐骨神经干压痛及下肢其他神经症状多属阴性。

本病的诊断主要依据：

1.临床症状 一般均有前述临床症状特点中的大部或全部，疗程均较长，可从中年起发病(多为强体力劳动者)。

2.临床检查 除腰部僵硬，活动受限及叩击有舒适感外，约半数病例可能并无其他特别表现。

3.患者年龄 一般多在55岁以上，50岁以下除强体力劳动者或举重运动员(包括芭蕾舞男演员)外，其他甚为少见。

4.影像学检查 X线上呈典型的退变性改变，并可行CT或MRI检查。

本病主要与下列疾患鉴别：

1.腰肌劳损腰肌劳损在临床上十分多见，应注意鉴别，本病的特点如下：

(1)发病年龄：以35～40岁居多。

(2)既往史：多有腰部外伤或长期过劳史，或在潮湿环境工作过久。

(3)临床特点：以腰骶或腰背部持续性钝痛为主，过劳后加剧，休息后则减轻。

(4)压痛点：多较固定。

(5)X线平片：多无明显所见。

2.腰背部肌纤维组织炎 本病与腰肌劳损相似，亦可见于任何年龄，但以中年人为多，但既往史除有慢性腰部劳损外，一般多有受潮及受寒病史，口服阿司匹林有显效，因此，不难区别。

3.腰椎间盘突(脱)出症 本病多见，亦应特别注意鉴别，其要点主要是：

(1)发病年龄：亦以30～40岁的青壮年为多发，老年患者十分少见。

(2)根性症状：均较明显，且有定位症状，呈发作性，卧床后则消失。

(3)腰部症状：亦较明显，以致腰部前屈明显受限。

(4)MRI检查：有典型脊神经根受压征象。

4.风湿病 指尤其以腰背部症状为主者，本病具有以下特点：

(1)游走性疼痛。

(2)血细胞沉降率增快。

(3)血清抗链球菌溶血素O试验多在400U以上。

(4)对抗风湿性药物反应敏感。

(5)脊柱活动范围基本不受影响。

(6)可见于任何年龄，尤以青少年为多。

(7)骨质多无增生性改变等异常所见。

5.类风湿性脊柱炎 本病后期易与退变性脊柱炎鉴别;但早期，当脊柱尚未发生明显改变时，则难以鉴别，本病特点如下：

(1)发病以四肢小关节为多见，如手，足，腕等处，可有明显症状。

(2)在脊柱上腰骶部出现症状者少，而以颈椎出现症状者为多。

(3)对金制剂治疗反应敏感。

(4)类风湿因子化验多属阳性。

(5)发病年龄较退变性脊柱炎为轻。

(6)X线片上无退变性改变。

归纳以上五种疾患的鉴别见表1。

此外，本病尚应与以下多种疾患鉴别，主要有：

6.强直性脊柱炎本病虽与类风湿性脊柱炎有许多相似的症状，但属另一疾患，可根据以下特点与退变性脊椎炎鉴别：

(1)多从骶髂关节开始发病。

(2)颈，胸，腰及骨盆均同时受累。

(3)血细胞沉降率较快，尤其在活动期;乳胶试验及HLA-B27检查多为阳性。

(4)X线检查视不同病期而在脊柱上出现相应特点：早期为骨质疏松，脱钙，渐而显示关节突关节，胸肋关节及肋横突关节形态模糊不清，最后是韧带完全钙化而出现竹节状改变。

(5)年龄以青壮年多见，少有50岁以上发病者。

7.脊柱结核 虽近年来已少见，但临床上仍可发现散发的病例，根据本病的以下特点可加以鉴别：

(1)患者多为青少年。

(2)病变以胸腰段或胸段为多见。

(3)多伴有明显的脊柱后凸畸形。

(4)拾物试验阳性。

(5)X线片显示典型的椎骨破坏及椎旁脓肿征等。

(6)具有结核的全身症状。

8.骶骼关节病变 以女性为多见，尤其在产后，其特点如下：

(1)痛及压痛点多局限于单侧或双侧骶髂关节部。

(2)骶髂关节的各种试验多属阳性。

(3)X线平片(正，侧及左右斜位)显示骶髂关节有致密性(致密性骶髂关节炎)，松动与增宽(产后性骶髂关节炎)或破坏性(骶髂关节结核)等异常所见。

(4)视病因不同可有其他不同症状。

9.其他疾患 此外尚应与腰椎椎管狭窄症，小关节损伤性关节炎以及泌尿生殖等系统疾病相鉴别。

无论是X线，断层摄影或MRI检查均显示典型的退行性变征象，并依据其退变所处的阶段不同而呈现出相应的改变。

1.X线所见

(1)椎节不稳：属病变早期，或同一病例病变较轻的椎节在动力性摄片时(侧位)可显示出松动与不稳征，一般是上一椎体的下缘在下一椎体的上缘前后滑动，并出现梯形变，侧向松动与不稳则较少见，主要是由于腰椎的骨性结构特点及两侧肌群较强之故。

(2)椎间隙狭窄：由于椎间盘退变，早期即可显示患节间隙变窄，并随着脱水加剧，以及软骨面受累而使椎间隙的垂直高度明显降低，甚至仅为正常椎间隙的1/3或1/4。

(3)椎节骨赘增生：在椎体边缘可显示出大小不等，形态各异的骨质增生。

骨赘的实际大小较X线片所见略大，此主要是由于骨性组织外方多有一软骨帽样组织包绕(如果X线球管的投照距离过近，则出现相反结果)，小的骨赘，在摄片角度不当时，尤其是椎体后方近根管处的骨刺不易显示。

(4)小关节骨质增生：除椎体边缘骨刺外，小关节骨质增生亦较多见，因该处骨组织重叠密集而难以判定，因此，当怀疑该处有骨质增生，且伴有根性受压症状需定位选择术式时，则需行断层摄片或CT检查。

(5)其他改变：除骨赘外，X线片上尚可发现邻近椎节松动与不稳征，此乃由于相邻椎节活动量增加之故，并应注意第5腰椎椎弓根有无退变性断裂，其可伴发，同时，酌情测量椎管和(或)根管的矢状径以判定有无继发性椎管狭窄症。

2.CT检查对下腰椎伤病的诊断意义较大，其阳性发现率明显高于普通X线检查，尤其是在对椎管及侧隐窝形态与大小的判定上具有较高的临床价值，三维椎管形态重建更有助于对椎管及根管状态的判定，而且可作为手术选择的依据之一。

3.MRI检查此项检查主要用于对硬膜囊状态的判定，因此凡具有脊髓，脊神经根症状者，应常规予以检查。

(一)治疗

1.治疗的原则

(1)目的：治疗的主要目的是停止或减缓退行性变的发展，缓解各种症状和恢复患者的正常生活与工作能力。

(2)要求：强调以非手术疗法为主，一般勿需手术，除非对椎管内神经组织遭受压迫而无法缓解者。

(3)要领：增强腰背肌功能，并辅以有效的药物治疗;与此同时，尚应帮助患者克服和防止产生悲观情绪，使其积极配合治疗。

2.非手术疗法的选择与实施 临床上常用的非手术治疗措施主要有以下几类：

(1)卧木板床：可在木板上加用席梦思床垫，而不可选用钢丝，棕绷或尼龙丝床，因后者可造成腰部被迫性屈曲体位而加重病情。

(2)腰背肌锻炼：此对腰部功能的恢复至关重要，每天不少于3次，每次至少在50下以上，开始时应有专人辅导，以免不得要领而起不到应有的作用，腰背肌的锻炼方式有多种，可选择其中的1或2种方法进行锻炼。

(3)腰围保护：以具有弹性的软腰围为理想，但发作期应改用较硬的皮腰围，或是选用轻质的腰背支具。

(4)药物疗法：除市场上常见的各种药物外，尚可选用硫酸软骨素及丹参片口服，其对使本病停止发展与发生逆转具有明显效果。

(5)按摩疗法：按摩疗法可改善局部血液循环而有利于本病的恢复，但推拿，尤其是粗暴的重手法推拿不仅不利于本病的恢复，且可加重病情，不宜选用。

(6)其他：可酌情选用理疗，局部封闭疗法，体育疗法，中草药外敷，针灸，卧床行轻重量持续牵引及其他各种疗法。

3.手术疗法

(1)手术治疗的目的：

①消除疼痛：腰背部顽固的局限性痛点，一般多系末梢神经卡压所致，可选用筋膜切开松解的术式;对疼痛范围较广泛者亦可选用中医小刀切割技术对纤维化的筋膜行多切口切开或行筋膜切开松解术。

②解除压迫：指对脊神经根或硬膜囊形成压迫者(实际上已进入继发性腰椎椎管狭窄症的诊断范围)，需通过腰椎后路进行椎管+根管减压术。

③稳定椎节：对脊椎退变早期或中期椎节已形成严重不稳影响正常生活，工作者，需行椎节融合术消除症状。

(2)各种术式简介：

①筋膜切开松解术：用于腰背部持续性疼痛无法缓解者，此多系腰背部伴有纤维织炎致使末梢神经受卡压之故，一般在局部麻醉下施术，以便于术中根据患者痛点对筋膜组织进行切开松解，视压痛点的范围可做单个或多个1～1.5cm大小的切口对筋膜痛点进行松解。

②脊柱融合术：对伴有椎节明显不稳，或伴有后方小关节损伤性关节炎者，可选择相应的脊柱融合术，对有单纯性椎节不稳定者，一般的腰后路棘突间融合术，椎板融合术或小关节融合术等均可获得满意的疗效。

③椎管或根管减压术：对本病后期，因增生明显伴有严重根性或马尾神经性症状者方可考虑本手术，一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下，显露椎板及棘突，视病情不同而行单侧根管减压术，单椎节减压术或是全椎板切除减压术等，并依据椎节是否稳定而决定需否同时予以椎节融合固定术。

(二)预后

以非手术治疗，缓解症状为主，一般不需手术治疗，预后尚可。