副神经损伤与卡压

副神经损伤主要由颈后三角区手术损伤引起，尤其多见于颈后三角区的淋巴结活检手术，偶有报道颈部撞击伤、开放伤或颈前三角手术引起损伤者。

副神经(accessory nerve)是第Ⅺ对脑神经，由脑神经和脊髓神经根组成，脊髓根来自颈1～颈5前后根组成的外侧束，脑神经根与迷走神经同行，最终2支神经组成副神经干，其穿过颈椎椎间孔后与颈内静脉同行，跨过颈外静脉，达胸锁乳突肌，神经从胸锁乳突肌中点穿过，并发出分支支配该肌，由胸锁乳突肌中点穿出后，副神经进入颈外三角区，于椎前筋膜和浅筋膜间，斜向下达斜方肌内面支配斜方肌，斜方肌下1/3纤维由颈神经分支支配，在颈外三角，副神经与颈浅动，静脉和淋巴结毗邻，多种因素可导致副神经卡压或损伤，如颅底肿瘤压迫，颈颅连接处先天异常，颅底骨折等，颈部淋巴结活检以及手术，亦可致副神经损伤。

副神经卡压或损伤，可出现患肩外展上举不能超过90°。这是因为斜方肌麻痹，悬吊肩胛骨的肌力下降，上肢重量使肩胛骨外旋、肩胛下角内移、内上角外移、关节盂面转向下方，限制了肩关节的活动。斜方肌萎缩，而附着于肩胛骨内上角的肩胛提肌收缩，提高了肩胛骨内上角的位置，而使锁骨上窝后缘增高，锁骨上窝明显加深。患侧耸肩障碍。有些患者表现为肩部钝痛，并向臂部放射。

本病属于外科手术损伤，一旦损伤，斜方肌即发生麻痹，引起一定的畸形和严重功能障碍，如肌肉萎缩、物理、麻木等并发症。

斜方肌麻痹最有帮助的辅助检查是肌电图和神经传导速度检查，应检查斜方肌、胸锁乳突肌和可能用于转移的肌肉——提肩胛肌和大、小菱形肌，还要检查胸长神经和前锯肌，因为如同时伴有前锯肌麻痹，手术效果会受到影响。定期肌电图随访可了解副神经受损后的恢复情况，还有助于决定采用神经探查或肌腱转移术。

常有外伤史或颈部手术史。

肩部不适、无力或疼痛，耸肩困难，抬肩在90°以下，肩部下垂，有牵拉感，斜方肌萎缩等。

副神经系纯运动神经，且在颈后三角区损伤部位接近末梢，故如及时手术松解或吻合，多数疗效理想，且恢复快。伤后一般观察1～2个月，如无恢复征象即应手术探查。即使伤后1～2年的病例，手术松解或吻合仍有可能取得好的效果。对无法修复神经或修复后无效者，采用肌腱转移术，亦可显著改善其功能。

因手术部位原有炎症，手术损伤瘢痕较多，加之副神经细小，易与颈部某些感觉神经相混，术中寻找副神经常遇到困难。沿副神经走行方向做切口，在颈后三角颈浅筋膜与椎前筋膜间找到从胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处出来的神经，并见其向后外斜行进入斜方肌外侧缘的中下1/3处，才能确认为副神经。切勿将枕小神经、耳大神经和锁骨上神经误认为副神经。特别注意不可在切除瘢痕时连同瘢痕中的神经一并切除。应用电刺激检查，观察斜方肌有无收缩功能，更有利于同其他神经鉴别，且可判明其传导功能。如副神经未断裂，电刺激检查仍有传导功能，应做神经松解术。神经松解必须彻底，去除缝线，切除瘢痕组织，注意勿损伤神经纤维。术中止血应彻底，置橡皮条引流24～48h，术后不需外固定。

如副神经已断裂或一小段神经完全瘢痕化，可游离其远近端。取抬肩、头颈屈向患侧的姿势，以利克服缺损进行神经吻合术，术后用头胸石膏固定于上述姿势4周。如神经缺损较多，不能进行对端吻合，可用腓肠神经做神经移植修复。

如神经缺损过大或找不到神经断端，无法进行修复，或伤后时间过久，神经修复无效，可做肌腱转移术。