单侧关节突关节脱位

疾病名称:单侧关节突关节脱位

所属部位:颈部

就诊科室:骨科

症状体征:瘫痪,颈肩痛

发病机理：与屈曲性损伤相似，只是头颈部遭受屈曲撞击等作用时，颈部不但屈曲而且有向一侧旋转的动作，当屈曲和旋转外力同时作用于颈椎时，损伤节段形成向前下方扭曲。暴力以椎间盘后中央部为轴心一侧的上位颈椎，下关节突向后旋转而另一侧下关节突向前滑动，并超过下位椎体的上关节，突至其前方形成“交锁”状态，上下关节突相互撞击中也可以造成关节骨折。

病理改变：双侧关节突的关节囊撕裂，前纵韧带、后纵韧带、椎间盘及后方韧带复合体结构均可受破坏。由于脱位的关节移位于上关节，突前方椎间孔变形或狭窄，神经根容易遭受损伤。这种脱位被认为是颈椎损伤处于相对“稳定”状态，但非脱位侧的两个关节突关节面彼此分离，椎间盘纤维环承受着持续的旋转应力，这种不对称性脱位使椎管在损伤平面发生变形和狭窄可造成脊髓损伤。

临床表现主要有以下两个方面：

1、颈部局部症状较为突出疼痛强迫性头颈倾斜畸形，颈椎伸展和旋转功能受限。

2、合并有脊髓和神经根损伤时表现为相应脊髓节段的症状：四肢瘫痪、下肢瘫痪或部分瘫痪，神经根损伤者，表现为该神经分布区域皮肤感觉过敏、疼痛或感觉减退。

诊断要点：

1．前后位片显示脱位颈椎的棘突偏离中央，向小关节脱位的一侧偏移。

2．侧位X线片典型征象为椎体脱位前移距离为1／3～1／2椎体前后径。脱位节段上方的关节突显示双重影，动力位片时脱位颈椎不能完全复位。

3．斜位片显示小关节脱位或“交锁”征象或关节突关节小的骨折片。

C6/7单侧关节突交锁、C4/5单侧关节突交锁、颈椎X线侧位片示：C6/7关节突交锁，椎颈椎X线侧位片示：C4/5单侧关节突交体脱位前移距离为1’3椎体前后径锁。

C4/5半脱位及C。棘突骨折C4／5半脱位颈椎X线正位片(A)、侧位片(B)示：C4/5半脱位。小关节绞锁。椎间隙变窄；动力位过伸位(c)、过屈位(D)示：脱位状态下不可复位；颈椎MRl矢状T2wI像(E)、TlwI像(F)示：C4/5半脱位，椎间盘与后纵韧带受损。脊髓形态、信号正常。颈椎骨折内固定术后颈椎X线正侧位(G)。

本病的辅助检查方法主要是X线检查：X线的特征性表现是，诊断的的关键侧位X线片的典型征象为：脱位的椎体向前移位的距离为椎体后径的1/3至多不超过1/2，在脱位的椎体平面上无法见到正常的关节突关节的相互关系。

单侧关节突关节脱位X线片示意图，前后位于显示脱位颈椎的棘突偏离中央向小关节脱的一侧偏移斜位片，可清楚地显示小关节脱位或“交锁”征象。

单侧小关节脱位应与双侧关节突脱位相鉴别，根据损伤及临床表现，以下方面可资鉴别：

1.损伤机制不同：双侧小关节前脱位以屈曲暴力为主，而单侧小关节脱位除屈曲暴力外还存在着扭转暴力。

2.临床表现不同：双侧小关节脱位主要表现为前倾固定、压痛广泛；多数合并脊髓损伤。单侧小关节脱位以旋转固定为主，压痛不广泛。少数合并脊髓损伤，但局部疼痛剧烈。

3.X线表现不同：双侧脱位者损伤节段椎体前移的距离常为椎体前后位的2/5或1/2，上位颈椎的下关节突位于下位椎颈上关节突的顶部或前方。而单侧关节突关节脱位者损伤节段椎体前移约为前后径的1/3，正位片可见脱位椎节棘突偏移。

本病除了表现为疼痛、强迫性头颈倾斜畸形、颈椎伸展和旋转功能受限外，最容易合并的并发症是脊髓和神经根损伤等症，脊髓损伤可以是在关节突并节脱位时同时发生，也可以是由于治疗时不慎损伤也形成的术后并发症。

本病的治疗包括以下几个要点：

1、牵引复位：

颅骨牵引和枕颌带牵引是常用的复位方法，牵引时头颈略屈曲（约30°）牵引重量为5～6kg，逐渐加大但不超过10kg，以避免或加重脊髓损伤。为便于复位可在脱位侧的肩部垫以沙垫，使损伤节段轻度侧屈，将脱位的关节突牵开，然后调整牵引方向使之复位，同双侧关节突脱位一样。在整个复位过程中密切注意全身情况变化，并每隔10分钟行床旁摄片，以掌握复位同双侧关节突脱片一样，在整个复位过程中密切注意全身情况变化，并每隔30分钟行床旁摄片以掌握复位过程防止增加损伤。

2、复位后：

应用1～2kg重量维持牵引，3～4周再用头颈胸石膏固定，2～3月如果合并颈脊髓损伤，不宜使用石膏固定，可持续牵引2～3个月直至愈合。

3、手术复位及固定术：

牵引复位失败者，可考虑切开复位，采用后正中切口暴露交锁的小关节突切除嵌入的关节囊和韧带组织，用骨膜剥离器撬拨使之复位；如有困难可将阻碍复位的部分下位椎体的上关节突予以切除，再调整牵引方向通常可复位。

4、有脊髓损伤

应根据压迫范围旅行椎板切除减压术，为保持损伤节段的稳定术中，可用钢丝环扎棘突并取自体髂骨。移植常用的植骨方法是棘突间“H”型植骨。加钢丝固定。也有人采用关节突间植骨固定。

单侧关节突关节脱位传达到骨折断端，在骨折端之间产生一种对向挤压的作用。这种作用能保持和促进骨折在固定骨折时，应把固定的时间和范围减小到最低的限度，而使活动在不妨碍骨折愈合所必须的固定条件下扩展到最大程度。在治疗过程中，对动与静，应根据不同部位不同类型骨折的各个不同阶段的病理特点，和病人对治疗时不同的具体反应，给以适当的配合。一般来说。上肢骨折从治疗一开始，就应进行主动活动，活动愈早，骨折愈合愈快，功能恢复也好；下肢肌肉丰富，肢体长，分量重，骨折部的剪力大。因此无论单纯局部包扎外固定或同时加用骨牵引，要有一个2至3周的固定维持期，在此期间除被动活动外，病人可主动用力锻炼肌肉收缩，以后即可逐渐练习肢体伸屈活动在骨折未愈合前，无论采用什么样的外固定。

只能使骨折部的活动减低到最低限度，而不能使骨折部绝对不动。利用局部包扎外固定是使肢体内部动力由骨折所引起的不平衡达到平衡，以保持骨折复位，以及在有限的固定条件下，又能充分进行肢体活动的固定方法，是一种积极的能动的固定，合乎肢体的生理规律，能促进骨折愈合，使肢体功能恢复到正常。治疗骨折的目的，在于恢复肢体功能，恢复肢体功能的关键在于骨和软组织两者都得到合理治疗。

因而在治疗骨折时，既要促进骨折早期愈合，又要保持肢体功能。局部包扎固定，能使固定和活动结合起来，加速骨折愈合，又能使骨折的整复、固定和功能恢复三个阶段密切联结在一起，单侧关节突关节脱位保证肢体功能恢复。如果在一个时期内单纯考虑整复、固定或功能恢复，不仅治疗过程长，病人痛苦多，且易招致肢体功能难于恢复。治疗骨折，在整复时就照顾到固定，在固定中又有部分整复；同时，由固定开始就进行功能锻炼。这样把整复、固定与功能恢复有机地结合起来，随着骨折愈合，肢体功能也基本恢复。

在治疗骨折的初期，对肿胀的肢体末端，施行按摩，以助肿胀消退，为了不让关节发生僵硬，每日活动骨折部的上下关节，鼓励病人在肢体不动的情况下，不断练习肌肉收缩活动以防肌肉萎缩，肌腱粘连，只要骨折局部稳定，患肢疼痛消失，功能锻炼就由被动转为病人自动活动，提倡能动则动，能走就走，采取这种中西医结合的治疗方法，由于不需要功能恢复期，骨折愈合的全部过程就显著缩短，大大减少了病人的痛苦。

一种道德的办法将骨折复位，把骨折部固定而不要影响肢体的活动，让病人在骨折愈合期间生活得象正常人一样，单侧关节突关节脱位说这是一种理想的骨折治疗方法。现在我们通过十大手法，在不增加病人痛苦，不加重局部损伤的情况下可将骨折整复，利用十二种外固定形式进行固定，不但可以将骨折保持在整复后的位置，而且通过合理的功能锻炼，随着骨折愈合，肢体功能也基本恢复，原来复位稍差的骨折在活动中还可以自动矫正，骨折对位可以中西医结合治疗骨折是以现代解剖学为基础，正确的认识骨折的生理、病理规律，吸收中西原有经验，针对每个不同部位、类型的骨折，应用不同手法进行整复和固定及有效有节制的功能活动，来达到治疗目的。

通过以上方法的治疗，促进了血液循环，加强了物质代谢，使成骨及软骨细胞迅速生长而形成骨痂即加速了骨折愈合又及时的恢复了患肢功能，克服了因长期持续的石膏固定带来的再移位的倾向性和因循环迟滞造成局部营养不良、肌肉蒌缩、骨质脱钙、肌腱粘连及一系列合并症的发生。

要想达到正确而顺利的手法复位及固定和药物治疗，其首要条件就是必须要有详细的检查和确实的诊断，只有这样才能根据骨折的种类、损伤程度以及骨折断端移位的形式来确定整复手法及固定和药物治疗方针夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有重轻，而手法各有所宜。其痊可之迟速，单侧关节突关节脱位及遗残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。

盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，单侧关节突关节脱位或完其阙，则骨之截断，碎断，斜断、筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，隔近心君，四末受伤，痛苦入心者。单侧关节突关节脱位即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施；若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣。此所以尤当审慎者也。盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用无手法，然后治自多效。

因本病通常是由屈曲暴力和旋转暴力协同作用所致，故注意生产、生活安全，避免受伤是预防本病的关键。同时要注意观察是否有神经及脊髓的合并损伤，以免漏诊和误诊。