创伤性关节炎
临床表现
1.创伤史 关节内骨折，属关节囊内骨折，涉及关节最多见的是肘关节，包括了肱骨内，外髁或髁间骨折，其次为踝关节，包括踝和距骨骨折，再次为膝关节，包括股骨髁，胫骨髁和髌骨骨折等，造成关节软骨的损伤，是发生创伤性关节炎最常见原因之一。
2.负重过度 由于肥胖或骨折畸形愈合，发生膝内，外翻畸形，则负重线内移或外移，而使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷，同时也出现软骨下骨硬化现象，晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽，最后内侧平台骨质吸收，导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。
3.先天性畸形 属继发性骨关节炎，是指有某些病变存在，如髋关节先天性脱位，髋臼先天发育不良，扁平髋等原因所致。
4.症状 本病可发于任何年龄组，但以青壮年多见，多发于创伤后，承重失衡及活动负重过度的关节。
(1)早期临床表现：受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。
(2)晚期临床表现：关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液，畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。
5.体征
(1)步态：不同的病情可有其特殊的病理步态，创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小，健肢迈步大。
(2)畸形：因负重力的改变可出现下肢畸形，如膝关节内，外翻，正常膝关节有一定的内翻和外翻范围，生理外翻角度，正常男性约10°，女性10°～15°标准站立位两膝相靠，两膝间距不大于5cm，若膝外翻角大于15°，内翻两膝间距大于5cm称为膝内，外翻畸形，本病临床以内翻畸形多见。
病因
(一)发病原因
1.暴力外伤 如坠压，撞击等造成骨关节内骨折，软骨损坏，关节内异物存留等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。
2.承重失衡 如关节先天，后天畸形(如膝内，外翻，踝关节倾斜，肿瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏。
3.活动，负重过度 如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势，或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。
(二)发病机制
1.西医发病机制 本病是关节内骨折，软骨损坏，关节内异物存留，承重失衡，活动，负重过度等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。
本病属骨关节疾病，可发生于多个关节，呈慢性病变过程，其病理主要是关节软骨的退行性变，及其继发的软骨增生和骨化，引起关节间隙进行性变窄，关节边缘有骨刺形成，软骨下骨质可有囊性变。
2.中医病因病机 中医认为本病多由肾气不足，风寒湿邪侵入骨骼，或跌仆闪挫，伤损骨骼，以致气血淤滞，运行失畅，久而形成骨痹。
(1)损骨血凝：由外伤或劳损导致筋骨损伤，骨节交会之处为关节，大筋联络关节，小筋附于骨外，所以跌打损伤，轻者伤筋，重者则伤筋损骨，血瘀肿胀，壅闭不通，故疼痛而发病。
(2)肝肾亏虚：肝主筋，肾主骨，肝肾充盈，则筋骨劲强，关节滑利，运动灵活，肝肾同源，肝阴和肾阴相互为用，因此，筋脉和同，骨髓坚固，骨正筋柔，若肝血肾精渐亏，气血不足或患者伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。
(3)外邪客犯：起居不慎，冒风受寒，坐卧冷湿之地，或涉风冒雨，或身劳汗出，衣着湿冷等皆可导致风寒湿客犯，风寒湿客犯经络，经脉痹阻，气血不通，筋骨失养而发病，诚如《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也，”
检查
创伤性关节炎没有特异性的化验检查，白细胞计数，血细胞比容，血清蛋白电泳均属正常，除全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外，大多数病例血沉正常。
1.X射线检查 本病是骨折或关节急性损伤过后，在较长时间内逐渐形成的，当受伤关节形成退行性变化时，将显示关节间隙变窄，骨端硬化，关节边缘部骨赘形成，关节内可能有游离体，还可因骨端生长发育障碍，或骨，关节损伤后而遗留肢体畸形，有时合并关节周围软组织内钙化或骨化，该检查方法简便易行。
2.CT 容易得到横断扫描图像，还可重建矢状或冠状图像，故可得到三维信息，CT的密度分辨力明显优于X射线平片，更有利于明确关节及软组织病变的大小，范围和密度变化，以及骨病向毗邻组织的侵袭，某些类型骨折以及软骨损伤性病变都是CT检查的适应证。
3.MRI 可作任何层面成像，密度分辨力高，可较准确地区分同一解剖部位各种组织，脏器的轮廓和它们之间的界限，以及MRI所特有的流空效应均为其优点;有利于观察软组织及软骨病变的范围及内部结构，MRI对软组织层次的分辨力虽优于CT，但它对水肿及钙化的识别则不及CT。
4.ECT 一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于做全身性筛选检查，ECT的敏感性高，故可早期发现病变，有利于定位及定量检查。
诊断
诊断要点有如下4点：
2.早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转，但过劳后症状又加重。
3.后期关节疼痛与活动有关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关节内游离体，关节变形。
4.X射线检查，可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘有程度不等骨刺形成，晚期可出现关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。
鉴别
1.骨关节炎亦称增生性关节炎，退行性关节炎，老年性关节炎，本病是一种因关节软骨退行性变所引起的，以骨质增生为主的关节病变，也是日常关节活动对关节软骨损伤的积累作用，年龄大者关节软骨的积累性损伤则多，再者是老年人软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性减低，容易遭受力学伤害而产生退行性改变，本病的临床特点：增生性关节炎的平均年龄在50岁左右，而创伤性关节炎可发生任何年龄组，有明显的外伤史和积累伤，发病机制上有根本的区别，骨关节早期主诉是关节疼痛，为持续性钝痛，或为活动时突然疼痛，无力(滑落感)，关节疼痛一般都有运动后加重，休息时减轻的特点，受累关节常有胶着现象，即关节在某一位置停留过久，开始活动时比较困难，疼痛较重，经过短时间活动后才缓解，因此，本病患者不宜在一个体位休息过久，有必要经常变换体位，另一特点是病变多为下肢负重关节的退行性改变，受累关节主动或被动活动时，常听到或触到捻发样或破裂样摩擦音，X射线检查：关节边缘变尖锐，并逐渐发展为累赘，而创伤性关节炎症状同上述相似，但最大的区别则是关节内骨折或有骨折畸形愈合所致。
2.类风湿关节炎 本病为结缔组织疾病，关节肿痛畸形，活动障碍，类风湿关节炎常同时侵犯多个近侧指间关节，单发于负重大关节者少见，本病起病缓慢，常有全身症状和贫血及结节等，化验检查：血沉增快，类风湿因子阳性，创伤性关节炎化验均在正常范围。
3.大骨节病大骨节病是在儿童发育期，以关节软骨，骺软骨和骺板软骨变性坏死为基本病变的地方性骨病，大骨节病疼痛的出现，随着病情变化而有所不同，病情重，疼痛相应增多，疼痛症状的出现多数伴有手指末节弯曲，手指歪斜，疼痛常为多关节，对称性，特别是膝，踝关节，早期患者临床表现不明显，影响患儿活动时，X射线所见已很严重，全身各关节都有不同程度的关节退行性变及继发性增生改变，这种改变为多发，对称而不均衡的，特别是跟骨缩短，是大骨节病区别其他关节退行性变的重要鉴别依据，患者发生于流行病区，是大骨节病X射线诊断的有力依据。
并发症
治疗
(一)治疗
1.西医治疗
(1)非手术治疗：
①矫正畸形，防止关节软骨退变：创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发症，所以晚期出现畸形可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后发育障碍所致，应对那些易出现畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。如股骨粗隆骨折，远端内移位引起髋内翻畸形；胫骨平台骨折，致膝内(外)翻畸形等。这些好发部位的共同特点是近关节，但并非所有近关节的骨折都容易出现畸形愈合和晚期创伤性关节炎等并发症的发生。
骨折的愈合过程不仅取决于局部的条件，还受到多种因素的影响，包括人为因素的干扰。为排除可能出现的干扰因素，以保证骨折愈合过程的正常进行，必须早期矫正导致创伤性关节炎的各种畸形，特别是在骨折的治疗中，应多考虑其未来的后果和功能影响的大小，将旋转移位和成角移位缩小到最低限度。凡是进入关节的骨折或脱位都应尽量达到解剖复位，防止或降低创伤性关节炎的发病率。
②药物治疗：药物的辅助治疗可以减轻症状，目前临床常用的消炎镇痛药颇多，但比较安全的是阿司匹林，具有镇痛及抗炎作用，并且有人发现阿司匹林在实验条件下，可以防止家兔发生退行性变作用。通常应用中等剂量为宜。另外，缓解疼痛的药物还有双氯芬酸钠/米索前列醇(奥湿克)、双氯芬酸(扶他林)等，对缓解症状有特效。近年文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎的病变，故不宜长期服用，只在关节症状发作时服用，症状缓解时即应停止服用。应禁用皮质激素类药物治疗关节炎，因皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。
③理疗：在物理因素作用下，人体组织产生的组胺、类组胺、乙酰胆碱和温度、离子浓度等的物理改变。对人体机能起到调节的作用，并发生生物、化学等变化，使组织局部产生生理效应，从而起到治疗与预防作用。
A.直流电疗法：直流电是方向不变的电流，应用直流电作用于机体以达到治疗目的的方法称为直流电疗法。当电流通过人体时，体内各种离子发生移动，因其离子移动方向不同而产生离子浓度的变化，继而引起细胞渗透性、兴奋性等一系列改变。由于毛细血管扩张和管壁渗透性增加，改善了血液供应和营养加速代谢产物的排出，提高了组织细胞的生活能力，有利于促进渗出性炎症的消散和吸收，促进骨质生长旺盛。
B.红外线疗法：由太阳光谱中从波长760nm～400µm部分，用于治疗疾病的一种不可见光线，主要是由热光源产生。因热力的作用，可使组织温度升高，新陈代谢旺盛，提高组织再生能力和组织细胞活力，加速炎症产物及代谢产物的吸收、排泄，能降低神经末梢的兴奋性，对肌肉有松弛作用，可解除肌肉痉挛或血管痉挛。
C.超声波疗法：超声波是指频率在20000周/秒以上，不能引起正常人听觉反应的机械振动波。通过机械作用、化学作用、温热作用，引起细胞波动而显示一种微循环的按摩作用。这种作用可使局部血液和淋巴循环得到改善，对组织营养和物质代谢均有良好影响，提高组织再生能力。
D.磁疗法：磁疗就是利用磁场作用于机体治疗疾病的方法。磁与电是密切相连的，一切生命现象，如神经冲动的传导。肌肉的运动，大脑的活动等均与机体内电子的传动或离子的移动有关。磁场或电场可影响离子或电子的运
动方向和速度，因此磁场可以引起生物电的质和量的变化。当磁场作用于人体时，还可在人体内产生微电流，达到止痛、消肿等作用。
(2)手术治疗：
①关节清理术适用于关节内有游离体，边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的病例。
②截骨术适用于明显的膝内、外翻和骨折明显成角畸形愈合者，通过截骨可以减少骨内压力，矫正重力线，并使比较完整的关节面承担更多的体重负荷。
③闭孔神经切除术适用于髋关节疼痛，但关节面破坏较少者，因髋关节受闭孔神经、股神经和坐骨神经三重支配，而内收肌受闭孔神经和股神经的双重支配，所以切除闭孔神经不会使髋关节完全失去神经的控制，内收肌也不致全部瘫痪，并能使关节疼痛有明显改善。
④关节融合术适用于单发的下肢负重关节，关节破坏严重而又比较年轻，需要从事行走或站立工作的患者。
⑤关节成形术适用于疼痛严重，关节破坏严重的老年人，人工关节置换术效果比较可靠。如髋关节中心性脱位可致髋臼底部骨折或股骨头软骨骨折，破坏了髋关节的完整性，愈合后形成创伤性关节炎，或外伤性股骨头缺血性坏死，若不采用全髋关节置换术，必将引起关节疼痛和功能障碍。
(2)综合治疗：
①针灸疗法：针灸是中医中的重要组成部分，它是研究如何运用针刺和艾灸等方法防治疾病的一门科学。针刺是在人体的特定部位上给予一定的刺激，激发经络之气，来调整机体的功能，或刺放淤血，从而使机体恢复健康的措施。灸法则是采用艾绒等各种药料以烧灼，熏熨体表的一定部位，以温热的刺激，来防治疾病的方法。《灵枢·官能》说：“针所不为。灸之所宜，”虚证用补，实证用泻。热证宜浅，刺速出针，寒证当留针，阳气虚不能上升用灸法，络脉瘀血用泻血法等，引起经络系统的强烈反应，既可活血通络、行气止痛，又可益肾养血、强筋壮骨。现代研究表明，针灸的作用可引起体液、血液、淋巴液、营养物质循环加快，组织机能发生某些变化，使症状逐渐消失。本病采用此种治疗方法，正是为了消肿止痛，加速受累关节的代偿和修复。临床具体应用时有循经取穴和局部取穴两种方法。根据寒热虚实，辨证与辨病相结合灵活运用。
②推拿疗法：下肢取卧位，暴露肢体，蘸伤油膏或舒筋药水推拿。可用提、揉手法，由肢体近端至远端，反复数遍，手法由轻到重，直至患者有酸胀感为度。然后，根据肢体不同部位，用指尖点按穴位，如下肢取环跳、承扶、足三里、承山等穴位。继而做患肢各个方向被动活动，最后用揉拣法，在患肢来回旋行数次而结束。
③外治疗法：
A.外敷药：膏药是外用药中一种特有的传统剂型，其功用是由其药理作用和物理作用相结合而成。常温下较硬，加热则变软而黏稠，敷贴患处，能固定患部位置，也可在经络循行部位的重要穴位上外敷，即能消肿化瘀，又可通络止痛，应用方便，药效持久。常用传统药膏很多，如镇江膏、东方活血膏等。
B.热敷疗法：如热敷灵，选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，一方面借热力来温通经络，调和气血;另一方面通过药物达到瘀散痛消，关节活动灵便之目的。
C.熏洗疗法：活血止痛散(山东中医药大学附属医院经验方)。当归尾、红花、苏木、白芷、姜黄、威灵仙、羌活、五加皮、海桐皮、牛膝、川楝子、茯苓等各15g，乳香6g，花椒9g，透骨草30g。煎汤熏洗患处，2次/d，每次40min。本方有疏通关节筋络，疏导流通气血，活血止痛的作用，尤其对关节僵硬，酸痛麻木者有特效。
(二)预后
本病晚期可出现骨质塌陷，软骨下骨硬化。膝内侧关节间隙消失，骨硬化膝关节半脱位，下肢畸形。严重影响病人生活。其病程也较长。
饮食
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