脑卒中

总述

缺血性中风和出血性中风的病因不同。缺血性卒中是由供应脑部氧气和营养的血管发生狭窄或堵塞引起。出血性卒中是由于大脑内出血或大脑周围出血引起的。

高血压是脑出血最常见的原因，动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的原因，心源性栓子的脱落是脑梗死最常见的原因，颅内动脉瘤为蛛网膜下腔出血最常见的原因。

基本病因

1、动脉硬化

最常见的是动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化。脑动脉硬化和狭窄可促发脑缺血性卒中。

2、动脉炎

如结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体所致的动脉炎等，可使动脉增生、肥厚、狭窄，而促发脑卒中。

3、先天性血管疾病

如颅内动脉瘤、动静脉畸形可发生破裂出血造成出血性脑卒中；先天性血管狭窄可造成缺血性脑卒中。

4、血管外伤性损伤

外伤、受压、颅脑手术、插入导管和穿刺导致的血管损伤，可造成出血性卒中。

5、血液异常导致血栓易形成

如高黏血症（见于脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等），凝血机制异常（应用抗凝剂口服避孕药和弥散性血管内凝血等），血友病及血液流变学异常所导致血黏度增加和血栓前状态。

6、血压异常

高血压是脑出血最常见病因。低血压会导致脑部血流供应减少引起缺血性脑卒中。血压急骤波动也能增加脑卒中风险。

7、心脏病

心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病等心脏病发作，可导致低血压；心律失常，特别是心房纤颤，可导致其它部位形成的栓子脱落并游离，最后可能堵塞在脑部。

危险因素

1、不可控制的危险因素

（1）年龄：年龄越大，卒中发生风险越高。

（2）性别：男性发病风险大于女性。

（3）种族：有研究发现不同种族的人群患病率有一定差异。

（4）家族史：家族中有人有卒中或其他脑血管疾病史，发病风险会增大。

（5）有卒中发作病史的患者，若不积极控制危险因素，仍有发病风险。

2、可控制干预的危险因素

（1）疾病因素：如高血压、糖尿病、房颤、高血脂、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、颈动脉狭窄等。

（2）生活因素：长期熬夜、吸烟、酗酒、体力活动不足、肥胖和超重。

1、缺血性脑卒中

根据病程不同可分为可逆性缺血性神经功能缺失、进展性卒中、完全性卒中。

（1）可逆性缺血性神经功能缺失：局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时，但在3周内可完全恢复。

（2）进展性卒中：脑缺血症状逐渐发展和加重，数小时或1~2天内达到高峰，有梗死灶存在。常见于椎基底动脉系统脑梗塞。

（3）完全性卒中：脑缺血症状发展迅速，发病后数分钟至1小时内达到高峰。

2、出血性脑卒中

根据出血部位不同，可分为脑实质出血、脑室出血和蛛网膜下腔出血。其中脑实质出血包括基底节区出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、垂体出血、小脑出血和脑室出血。

传染性

无传染性。

发病率

1、缺血性脑卒中，男高于女，男性和女性卒中发病率分别为212/10万和170/10万。

2、出血性脑卒中，发病率12~15/10万。

死亡率

1、中国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%，3个月时病死率9%~9.6%，1年病死率14.4%~5.4%。

2、脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%~30%。

发病趋势

1、发病率逐年升高，由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%。

2、发病平均年龄逐年降低，平均年龄为63岁。

3、中国急性卒中患者第1年复率达17.7%，5年累积复发率>30%。

好发人群

1、肥胖超重者、糖尿病和高血压患者发病风险大。

2、男性比女性更容易发病。

3、65岁以上的老年人。

好发地区

有相关研究显示，该病发病率北高南低，城市高于农村。

总述

由于病因、病变部位不同，脑卒中的症状也不一致。卒中可能突然发生，也可能渐进性发展。例如，起初患者可能只感到轻微的乏力，可一段时间后，则会发现一侧的上肢和下肢无法活动。而有的患者突然急性发作，给人预留的反应和抢救时间很短。

典型症状

1、先兆表现

有些患者可能发病前出现以下症状：

（1）头晕，特别是突然感到眩晕。

（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。

（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。

（4）肢体无力或活动不灵。

（5）与平时不同的头痛。

（6）不明原因突然跌倒或晕倒。

（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。

（9）恶心呕吐或血压波动。

（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。

（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

2、缺血性脑卒中

急性患者发病前可能会出现短暂性的肢体无力；也可能在没有症状的前提下突然发生脑梗塞然后出现一系列症状，如单侧肢体无力或麻木、单侧面部麻木或口角歪斜、言语不清、视物模糊、恶心呕吐等。

3、出血性脑卒中

症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

并发症

1、脑水肿与颅内压增高

发病率高，暂无大样本统计数据。医生会给予甘露醇、呋塞米等利尿脱水降颅压治疗，必要时开颅减压。

2、脑梗死患者出现脑出血

患者因脑血管狭窄或堵塞造成的脑梗死入院，后期治疗过程中出现了脑血管破裂出血情况，发病率约为8.5%~30%，通过停用可导致出血的药物可以预防。

3、癫痫

发病率早期约2%~33%，晚期约3%~66%，可以对症抗癫痫治疗，不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作一次或急性期病性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗。

4、吸入性肺炎

发病率约5.5%，系吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物、挥发性的碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺损伤。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。通过早期处理吞咽困难，避免误吸可以预防。

5、排尿障碍与尿路感染

在出现尿失禁的患者中（约占总体的40%-60%），约29%的患者发生尿潴留。预防方式：尿失禁者避免留置尿管，尿潴留者应测定膀胱残余尿。可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能，必要时可间歇性导尿或留置导尿，有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗。

6、深静脉血栓形成和肺栓塞

发病率约2%，鼓励尽早下床活动可以预防。

7、压疮

脑卒中卧床患者，常伴有肢体瘫痪、感知觉障碍等症状，使患者易出现血液循环阻滞、营养不良、皮肤受压、水肿、感觉缺失等异常现象，从而易引起压疮。因此患者的日常护理非常重要，陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体，预防压疮。

8、营养障碍

约50%的患者存在吞咽困难，可能会出现营养障碍，必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

9、卒中后情感障碍

应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。

10、应激性溃疡

机体遭受严重创伤（包括大手术）、感染及其他应激情况时，出现胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血等急性损伤。

预计检查

对于高度怀疑脑卒中者，医生会建议快速做脑部影像学检查排查和确定病因。

体格检查

基础血压、身高和体重，科学判断血压是否正常、体重是否超标。

实验室检查

1、血糖、肝肾功能和电解质。

2、血液常规、凝血功能。

3、脑脊液检查。

影像学检查

1、CT

平扫CT可准确识别绝大多数脑卒中，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。CT平扫出血性病灶为高密度，缺血性病灶为低密度。怀疑动脉引起卒中者可以做CTA检查。肾脏功能不全的患者不能使用造影剂做CT血管成像（CTA）检查。

2、脑磁共振MRI

患者体内有金属植入物如假牙、心脏支架等不能行MRI检查。MRI血管成像（包括动脉成像和静脉成像）可以看到动脉瘤、静脉窦血栓等引起脑卒中的病灶。

3、脑血管造影（DSA）

属于有创伤的检查，需要住院后在手术室局麻下操作。能清晰显示脑血管各级分支及引起脑卒中的位置、大小、形态及分布，发病的血管也可以清楚显示，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗、血管再通或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的"金标准"。

4、超声检查

颈动脉彩色超声检查和经颅多普勒超声检查用于筛查动脉血管内病变。

诊断原则

医生会紧急询问一些症状特点、病史等，高度怀疑脑卒中时，会建议进行脑部影像学检查来辅助诊断和鉴别缺血性和出血性脑卒中。后续医生还会评估神经功能缺损程度。

鉴别诊断

1、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

2、面瘫

面瘫是指面神经的瘫痪，又叫面神经麻痹。面瘫可以由脑卒中导致，也可以由外伤、神经病变导致。脑卒中是脑血管的病变，多与高血压、糖尿病、高脂血症等有关，而且多伴有偏瘫、言语表达不清等症状。

3、意识障碍昏迷

当患者出现意识障碍昏迷时，需要与脑卒中发作后的昏迷相鉴别。比如肝性昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性酒精中毒等，都是容易混淆的因素。医生收治患者后，会检查患者是否存在定位体征（诸如双眼瞳孔大小不一致），以此排除其它疾病造成的昏迷，便于确诊脑卒中。

如何快速识别脑卒中？

“中风120”和“BE FAST”口诀是适用于民众的可迅速识别脑卒中和即刻行动的策略。

“中风120”口诀

看1张脸：是否是不对称

查2只胳膊：是否单侧无力

0（聆）听语言：是否清晰

“BEFAST”口诀

“B”——Balance是指平衡，平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；

“E”——Eyes是指眼睛，突发的视力变化，视物困难；

“F”——Face是指面部，面部不对称，口角歪斜；

“A”——Arms是指手臂，手臂突然无力感或麻木感，通常出现在身体一侧；

“S”——Speech是指语言，说话含混、不能理解别人的语言；

“T”——Time是指时间，上述症状提示可能出现卒中，请勿等待症状自行消失，立即拨打120获得医疗救助。

治疗原则

脑卒中的病因复杂多样，医生会根据不同卒中类型和患者个体情况制定相应的治疗方案。

脑卒中的治疗重在早期发现、早期诊断、早期康复训练和预防复发。不同类型卒中，治疗原则不同。缺血性中风，早期多对症支持治疗，稳定后可针对病因治疗，治疗包括脱水降颅压、血液稀释、抗血小板聚集、抗凝治疗、溶栓治疗等，必要时需要行手术治疗。出血性卒中早期应绝对卧床，避免活动，脱水降颅压，加强护理维持生命功能，必要时手术治疗。

急性期治疗

急性期的治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急教处理：处理气道、呼吸和循环问题，接入心脏监护监控生命体征，建立静脉通道补液支持，及时给予氧气吸入等。急性期患者应尽量卧床休息，注意水电解质的平衡，如起病48-72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

药物治疗

1、急性期溶栓药物

重组组织型纤溶酶原激活剂。急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗；尿激酶。发病6小时内的缺血性卒中患者，如不能使用重组组织型纤溶酶原激活剂可考虑静脉给予尿激酶。

2、神经保护类药物

依达拉奉、胞二磷胆等。

3、调脂药

一般使用他汀类药物治疗伴有血脂异常的缺血性卒中。

4、降血糖药物

约40%的患者存在卒中后高血糖，目前公认应对高血糖进行控制，但采取何种降糖措施及目标降糖值，尚无最后结论，以医生处方为准。

5、抗血小板药

非心源性缺血性卒中，大部分均需要给予抗血小板药物，阿司匹林、氯吡格雷均可作为首选药物。

6、抗凝药物

对于既往有房颤的缺血性卒中患者，可使用华法林、低分子肝素、口服抗凝剂和凝血酶原抑制剂等药物进行抗凝治疗。

相关药品

尿激酶、依达拉奉、胞二磷胆、阿司匹林、氯吡格雷、华法林、低分子肝素

手术治疗

常用的方法主要有去骨瓣减压术降低颅内压、开颅血肿切除术、介入治疗、脑室减压引流术。

1、去骨瓣减压术

适用于对于脑卒中严重、颅压高、脑水肿严重或脑风险大的患者可行去骨瓣减压术降低颅内压。常见的并发症为：新发的脑梗死、脑出血。

2、开颅血肿切除术

对于出血性脑卒中患者，影像可以看到明确的脑实质内血肿，经评估内科治疗无法消除时，需要开颅进行血肿切除清理。主要的并发症有术后出血、颅内感染等。

3、血管支架植入和血管扩张术

适用于慢性闭塞性脑血管病，如动脉粥样硬化性闭塞、脑底动脉闭塞定（烟雾病）以及各类炎症性闭塞等。

4、颈动脉内膜剥脱术

如果患者颈动脉明显狭窄阻塞，可能需要颈动脉内膜剥脱术来使狭窄的动脉再通。

5、脑室穿刺引流术

脑出血破入脑室、脑积水，或伴神经功能继续恶化或脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。

中医治疗

一些中医治疗方法或药物可缓解症状，一些中成药长期广泛应用于脑卒中和心血管病的防治，如复方丹参滴丸、血塞通片、脑安胶囊、银杏制剂、通心络胶囊、华佗再造丸等。但由于中成药防治脑卒中和心血管疾病的临床研究证据不够充分，多数研究尚难以得出明确有效的结论，故患者应到正规医疗机构在医师指导下治疗。

一般预后

脑卒中的预后受患者的年龄、个人体质、发病部位、病灶大小、治疗干预手段等多种因素影响。早期发现并及时治疗者，预后效果相对理想。

危害性

1、急性发作，有危及生命的可能，本病致死率高。

2、抢救后，患者多需要漫长的恢复期，尤其是运动、语言等各种功能的异常，严重影响患者日常生活和心理状态，部分患者生活完全不能自理。

3、大脑损伤和机体功能损伤，这种损伤可能是永久性的，致残率高。

治愈性

1、经治疗后，对功能无影响的小出血或梗死可治愈。

2、造成明显脑功能损伤的，多不能治愈，有部分轻度患者通过积极治疗和康复训练，可以基本恢复正常。

根治性

完全去除病因的小出血或小梗死可以根治。

复发性

本病可能会复发。中国住院急性缺血性卒中患者第1年复发率达17.7%，5年累积复发率>30%。出血性脑中在首次脑出血后患者复发的风险为2.1%~3.7%。

后遗症

一般认为，脑卒中后遗症的遗留都在一年以后，除神志清醒外，各种功能损害表现依然不同程度的存在，这些症状称为后遗症。

1、瘫痪

脑卒中瘫痪分为偏瘫、四肢瘫、截瘫，但以偏瘫为主，偏瘫又称半身不遂，是指一侧上下肢、眼部以下面肌和舌肌下部的运动障碍。

2、感觉障碍

偏身感觉障碍往往与偏瘫及偏盲伴随，常称为三偏综合征。表现为皮肤黏膜痛觉、温度觉和触觉障碍，肌肉肌腱、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉障碍，皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉障碍、对侧的同向偏盲等。

3、失语

主要表现为对语言的理解、表达能力丧失。

4、吞咽功能障碍

不受控制的流口水、咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难，口腔控制食物的能力下降，很难将食物咽下，经常发生误吸。

5、排尿功能障碍

可能会出现尿失禁、尿潴留等。

6、失认

是指患者认识能力的缺失，它包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的缺失。

7、失用

即运用不能，患者肢体无瘫痪，也无感觉障碍和共济失调，但不能准确完成有目的的动作。

8、情感障碍

脑卒中患者常常会出现与发病前完全不同的性格和脾气，如易激动、急躁、妄想、抑郁、强哭及强笑等，亦可出现性格、行为的改变。

9、癫痫

常表现为肢体抽搐、意识丧失或意识障碍，一般持续数秒至数分钟，可伴有口吐白沫和尿失禁。

生活护理

脑卒中患者病情稳定后，需要进行漫长的康复治疗，在此期间，科学的日常护理必不可少。包括生活方式的调整、机体功能的康复训练等。

心理护理

患者可能会因为担心预后而恐惧、紧张甚至情绪低落，这种消极的心态不利于恢复。家属和护理人员应多陪伴患者，多与患者沟通交流，鼓励患者正视自己的疾病，积极配合治疗。情绪出现抑郁或情绪不稳定患者可应用五羟色胺等抗抑郁药物和心理咨询治疗。

生活管理

1、积极预防压疮和下肢静脉血栓，使用软硬适中的床垫，床太硬容易发生压疮，太软不易翻身。下肢要抬高，经常给患者翻身和按摩，通常2~3h翻一次，患侧和健侧交替。

2、预防吸入性肺炎，及时清除患者口腔分泌物、食物残渣及呕吐物，保持患者口腔清洁湿润。

3、积极控制血压、血糖。

病情监测

1、监测血压、血糖等控制水平。

2、监测治疗效果、康复效果。

3、监测长期用药的毒副作用。

4、监测有无复发卒中情况。

特殊护理

患者需尽早进行语言、运动等多方面康复训练，尽快恢复生活自理能力。在家中可进行：

1、肢体功能训练

偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，进行站立和步行训练，肌力训练，关节活动度训练等，可应用电刺激治疗、抗痉挛药物（如替扎尼定、丹曲林等）。

2、语言训练

存在交流障碍的患者需针对语音和语义障碍进行治疗，早期可给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

3、生活活动训练

吞咽和排泄障碍患者需进行针对性训练，如调整体位、调整食物和流质饮食等以保证安全的吞咽运动。住院时给予膀胱、肠道训练，大便软化剂和泻药可适当用于便秘或肠梗阻患者。

4、认知训练

可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。

饮食护理

饮食调理

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

饮食建议

1、选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，禽、鱼、乳、蛋类，豆类，油脂类共五大类食品。做到主食粗细搭配。

2、针对吞咽障碍的患者将固体食物改成泥状或糊状，从而降低吞咽难度。脑卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加摄入量。

饮食禁忌

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，如咸肉、咸菜、熏酱食物等。食盐应不超过每日5g，如果合并高血压，每日应不超过3g。

3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。

4、脑卒中患者应限制饮酒。康复后如要饮酒，推荐女性一天饮用酒的酒精量不超过15g，男性一天饮用酒的酒精量不超过25g。15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒。

其他注意

1、谷薯类

保证粮谷类和薯类食物的摄入量在200g～300g。优选低糖高膳食纤维的种类，如莜麦、荞麦、玉米面、小米、燕麦、麦麸、糙米等。

2、动物性食品

（1）禽畜肉类：建议每日禽肉类食物的摄入量在50g～75g。优选低脂肪高优质蛋白的种类，如鸽肉、火鸡腿、鸡胸肉、牛里脊、猪里脊等。

（2）鱼虾类：建议每日鱼虾类食物的摄入量在75g～100g。优选低脂肪高优质蛋白的种类，且富含多不饱和脂肪酸的食物，如海参、鲢鱼、青鱼、鲤鱼、带鱼、鳗鱼、鳕鱼等。

（3）蛋类：建议每日蛋类的摄入量在25g～50g。对伴有高血压、血脂异常、糖尿病的脑卒中患者，应少吃蛋黄，可2～3d吃一个。

（4）奶类及奶制品：建议每天饮300g奶或相当量的奶制品。优选低脂肪、脱脂奶及其制品。

3、豆类及其制品

建议每天摄入30g～50g大豆或相当量的豆制品。优选绿豆、黑豆、红小豆、黄豆、豆浆、豆腐、豆汁等。

4、蔬菜

脑血管疾病患者每日蔬菜摄入量为500g以上，以新鲜绿叶类蔬菜为主，如菠菜、油菜、空心菜、生菜、莴笋叶等。

5、水果

不伴有高血糖的脑血管疾病患者每日水果摄入量为150g左右。可优选西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、杏、猕猴桃、枇杷、菠萝、草莓、樱桃、火龙果等。

6、坚果

坚果含丰富的蛋白质、脂肪、维生素、矿物质，建议每周可摄入50g左右。优选开心果、大杏仁、白瓜籽、核桃等。

控制危险因素，治疗能导致卒中的疾病，调整生活方式有助于预防卒中发生。

1、肥胖和超重者应积极控制体重。

2、适量运动，正常成年人每周至少有5天，每天30~45min的体力活动，如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动。

3、合理均衡饮食。少油盐、低糖，多食新鲜蔬菜、水果、优质肉类等。

4、监测并积极控制血压、血糖、血脂。

5、积极治疗基础疾病，如心脏病等。

6、戒烟、限酒。