烧伤后急性肾功能衰竭

疾病名称：烧伤后急性肾功能衰竭

所属部位：全身

就诊科室：内科烧伤科

症状体征：排尿困难及尿潴留|少尿|眼球内陷|休克|紫绀|晕厥|昏迷|脱水

烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

1、休克

烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

2、毒性物质

严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白、肌红蛋白、细菌霉素均可直接或单位地加重肾损害。

3、抗生素

氨基糖甙类抗生素、多粘菌素Ｂ、磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

4、其他原因

严重腹泻、热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

肾功能衰竭主要是一个尿量的改变，按其病程的演变可以分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。对本病的诊断主要有以下几点：

1、少尿

补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

2、尿比重低

固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

3、氮质血症

尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

4、自由水清除率的测定

自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重。自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

5、滤过钠排泄分数FENa

肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力，从而判断肾功不全的性质和程度，其计算公式为：

注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；

Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；

V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；

UCr尿肌酐（mg/dl）；

FENa正常值1～3。

FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的。FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。

少尿：补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

尿比重低：固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

氮质血症：尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1。

自由水清除率的测定：自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重。自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

滤过钠排泄分数FENa：肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力，从而判断肾功不全的性质和程度，其计算公式为：注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；UCr尿肌酐（mg/dl）；FENa正常值1～3。FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的。FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。

影像检查：X线或B超检查，胃肠道钡餐，必要时做CT或MIT。

1、积极有效的抗休克、抗感染和创面处理

是防止发生急性肾衰的关键。早期切除坏死组织同时覆盖创面，可避免霉素释放和感染。

2、能量供应

烧伤后急性肾衰每日需供应5000KCal热量，必须通过口服联合静脉供给营养的方法来达到。为减少液体入量，可应用浓缩的高热量静脉营养。对急性肾衰患者使用一定量的必需氨基酸并不会使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及热量供应，促使利用内源性尿素，以减少内源性蛋白质的分解，使血尿素氮下降，财时也降低血钾，但对肌酐清除率明显下降的病人，应适当控制蛋白质的供应量。

3、控制液体入量

在治疗过程中要严防输液过多，每天测体重，准确估计病人的液体入量。

成人烧伤合并ARF的液体需要量=500ml+24小时尿量+胃肠丢失量+体表蒸发失水量+额外失水量。

额外丢失量包括气管切开失水量1000ml、使用热吹风时增加的失水量2000～3000ml。

4、烧伤后急性肾功能衰竭的透析治疗：常用的有腹膜透析和血液透析两种方法。腹膜透析方法简便，使用高渗透析液较易控制体液过多，不必限制饮食。但腹膜透析时间长，不便于翻身和创面处理；白蛋白和氨基酸丢失较多；易并发腹腔和胸腔的感染。

5、烧伤后急性肾功能衰竭的药物治疗：药疗是根本，而食疗能辅助药物的治疗。

1．肾前性与肾性为避免治疗失误，必须鉴别肾前性和肾性肾衰。　　　　　　　

2．肾后性与肾性X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者，必要时可作肾活检。

3．非少尿型急性肾衰约10％～30％患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为氨基苷类药物中毒，创伤或烧伤后，宜定期监测血液生化改变。

烧伤后急性肾功能衰竭的病死率较高，预防的重点在于防止并发症的产生：

1.注意高危因素感染是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。

2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。

3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米1-3g/d，可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5~2ug/(kg·min)可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

5.出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

烧伤后急性肾功能衰竭的并发症与急性肾功能衰竭类似，主要有以下几种：

(1)感染是最常见、最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。

(2)心血管系统并发症，包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等。

(3)神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。

(4)消化系统并发症表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。

(5)血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。

(6)电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。