乳房结核

乳房结核于1829年首先由Cooper报道，至1985年为止，在西方医学界的文献中仅报道了500多例，多数为全身播散性结核感染的局部表现，少数为原发性乳房结核。本病在欧美国家属罕见病，但在南非及印度则较为常见，可能与当地的营养、卫生和环境有关。最近国内报道也不少，约占乳腺良性疾病的1%-2%。多次妊娠与哺乳者发病率略高。5%的病例可合并乳腺癌。

乳房结核是结核杆菌引起的特殊性感染，在乳房疾病中不很常见。原发性乳房结核极为少见，继发性者多为结核杆菌经血行传播的结果．因此，在发现乳腺结核的同时还有可能发现身体其他部位的结核灶，如肺结核或肠系膜淋巴结结核等。

当全身健康状况或免疫功能低下时，如严重的营养不良、外伤等，均易导致结核菌的感染。结核菌感染的来源为：全身性播散性结核，如肺粟粒性性结核经血运播散而发生乳房结核。由纵隔、锁骨上下淋巴结、腋淋巴结等结核感染，逆行侵及乳房。邻近组织、器官结核感染的直接蔓延，如肋骨、胸壁结核等。直接感染，可自乳房皮肤伤口及扩张的乳腺导管开口处直接感染。

1、经乳头或乳房皮肤创口直接感染；

2、血形性感染；

3、邻近结核病灶蔓延；

4、淋巴管播散，多来自同侧腋窝淋巴结核逆性播散到乳腺。

1.临床分型

根据乳房结核的病理特点，临床将其分为3种类型。

(1)结节型：多见于早期病例，病变主要侵犯腺体组织，表现为局限性结核结节，结节可为单发或多发，多硬韧，光滑，活动，边界不清，此后肿块继续增大，但仍可保留结节型，或向四周扩散演变成为融合型，结核结节常为患者就诊的首发症状，也有以溃疡或窦道为主诉就诊。

(2)融合型：为单个结节的扩散或邻近多个结节的融合，而成干酪样液化肿块，乳腺组织及腺叶外组织破坏较大，常有多个寒性脓肿的形成，或自破成溃疡，或成为长期不愈的瘘管，亦可从乳头处向外溢出脓性分泌物，哺乳期女性多见，杨维良报道26例中有14例有此表现，石松魁报道的88例中有44例有此表现。

(3)硬化型：结核病灶多在乳晕或其周围，中心部坏死组织较少，而纤维组织较多，为病程较缓慢的慢性病变，由于病变 可侵及淋巴及乳房悬韧带，故常可见皮肤有“橘皮样”改变及皮肤“酒窝征”使乳头不正或退缩，酷似乳腺癌特征。

(4)其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒状乳房结核及直接由乳管侵入之闭塞性乳房结核，两者均为少见类型。

2.症状和体征

病程进展视病变性质，机体反应和就诊早晚而有较大差异，文献报道，最短者仅2周，长者达20年，多数在3～4个月，病程短者多属浅在的局限硬结，早期向四周浸润，病程长者，病变多在乳房深部位组织，发展缓慢而隐蔽，以致未能引起注意。

(1)乳房肿块：乳房肿块常为就诊的主要原因，表现为乳房内孤立的结节，无疼痛，边界不明显，乳房本身一般不增大，经过一段稳定时间，结节逐渐增大，软硬不一，边界不规则，此时周围和表面皮肤因浸润粘连可有轻度疼痛，水肿和暗红色改变等慢性炎症反应，部分乳房有“橘皮样”变，如肿块靠近乳晕或向乳晕部浸润，则常有乳头内陷或乳轴不正现象，颇似乳腺癌表现。

(2)瘘管形成：治疗不及时肿块软化形成寒性脓肿，脓肿破溃，排出豆渣样碎屑的脓液，乳管腔与皮肤相通可形成乳房瘘管或大片溃疡，此时病人可伴有全身低热，同侧腋下淋巴结肿大。

(3)乳头溢液：病变侵及乳管，可从乳头处排出脓液，如不合并一般感染，此脓液作革兰染色，镜检时无阳性球菌，作抗酸染色，偶尔可发现抗酸杆菌，两者可作为鉴别一般感染与结核感染的依据。

(4)乳房变形：如果肿块不软化而发生纤维组织增生，则肿块变硬，可使乳房严重变形，乳头内陷，有的乳房皮肤可出现“酒窝征”，易误诊为乳腺癌，但因病程缓慢，肿块时大时小，脓肿形成的特点可以资鉴别。

(5)中毒症状：多数病人无结核中毒症状，只有当合并其他部位的结核病变，如肺结核，颈淋巴结核，肾等的活动结核时，才有明显中毒症状，表现为低热，心悸，全身酸痛，衰弱无力等，结核病变严重者可并发贫血。

1、局限型，结核病变的体积较小，乳房的形态基本正常；

2、弥漫型，结核病变范围大，部分患者乳房明显肿大，甚至有溃疡与瘘管；

3、硬化型，常见于老年女性，纤维组织增生时乳房硬化、变形或乳头内陷；

4、共存型，即乳房结核与乳癌共存。

1.血常规 白细胞正常或稍高，嗜酸性粒数增高。

2.红细胞沉降率可加快。

3.细胞学检查 取脓液或干酪样坏死物涂片作抗酸染色，有时可找到结核杆菌。

4.组织病理学检查 脓液镜检可见坏死组织碎屑而无脓细胞，结节镜检，中心为干酪样坏死区，外层由淋巴细胞及单核细胞所包绕，中间为上皮样细胞区，内有少数多核巨细胞(朗汉斯巨细胞)。

5.乳房X线检查

(1)结节型：最为多见，表现为单发或多发结节致密阴影，呈圆形，卵圆形或分叶状，主要由多个境界不清的结核脓肿构成，多数直径在2～3cm，结节的边缘一般光整，周围可有钙化灶，生长很缓慢，从发展速度可以除外癌肿，部分病例因病灶周围纤维组织增生而形成毛刺，其所见有些像癌肿.与乳腺癌不易区别。

(2)硬化型：显示为均匀致密的肿块影，可有纤维分隔，乳头回缩，但缺少钙化灶;或呈星形结构，易与乳腺硬癌混淆。

(3)融合型：病变靠近胸壁，沿乳腺基底扩散，早期渗出性病变，表现为局限的片状浸润影，边缘模糊，以后逐渐弥散，晚期病变较广泛，可夹杂坏死液化区和散在的钙化灶，病变也可融合成巨大肿块，皮下脂肪层的透亮影消逝，有时见有皮肤增厚。

6.B超检查 单发或多发低回声肿块，肿块光点粗，边界尚清，似见部分包膜回声(图4)，脓肿形成时，肿块内可见大小不一的不规则暗区，有溃疡窦道形成时，肿块向后突破胸壁肌层，与胸腔相通，胸腔内见暗区;或向皮下突破，瘘管向外开放，挤压时可见干酪样物流出，融合型，整个乳腺明显增大，呈弥漫性肿块状改变，回声低，可见小暗区及强光点。

7.红外线或MRI 对本病诊断均有指导意义。

凡中、青年女性出现乳房肿块，反复感染或脓肿形成，有自行溃破或经久不愈的窦道，或伴有全身性毒血症表现，如低热、体重下降、乏力等，均应考虑有乳房结核的可能。但文献报道，正确诊断率很低，约70%病例被误诊为乳腺癌，甚至有个别病人遭受了乳房根治术及化疗之苦。造成误诊的原因有：结节型乳房结核，临床表现极象乳腺癌。发病年龄虽有差别，但临床表现多样，缺乏特异性。 首先应予以鉴别的是乳腺癌，后者发病年龄较达，乳房肿块较硬，边界不清，乳头内陷及皮肤“橘皮样”改变多见。但仍需[借助以下手段进行鉴别]：

B超：乳腺癌病人的肿块中央很少有中央液化的表现。

细针穿刺及细胞学检查：可以排除乳腺癌，部分病例可由此抽得脓液。此外还可以作脓液结核菌涂片及接种，也可作结核菌培养，有助诊断。

X线检查：多数病例可发现身体它处得结核病灶，如肺结核等。乳房摄片可见边界欠清得肿块伴有片状钙化，与乳腺癌的沙粒状钙化不同。

病理检查：是最可靠的诊断手段。术中应作冰冻切片检查，以避免患者遭受不必要的根治术。 浆细胞性乳腺炎的表现也常与乳房结核相混淆。主要依靠溃疡边缘的病理检查、窦道分泌物寻找抗酸杆菌及结核菌培养。

1.全身治疗 加强营养，给予高蛋白、高热量饮食等。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强体质。 　　

2.抗结核治疗 适应于肿块直径在0.5cm以内的病理确诊病人。常用药物：异烟肼(雷米封)片0.2g，3次/d，口服;利福平片0.6g，每天早上1次口服;链霉素针0.5g，2次/d，肌内注射。 　　

3.手术治疗 适应于肿块直径在1.0cm以上病例。 　　

(1)结节型术式：在抗结核药物配合下，行病灶切除术。手术中应注意：病灶清除干净，止血彻底，局部以链霉素浸润，伤口缝合不放置引流，略加压包扎。术后继续应用抗结核药物1～2个月。 　　

(2)融合型和硬化型：凡病变超过一象限或占乳房的1/3以上，可在抗结核药物配合下行单纯乳房切除术。此两型病变使乳房组织遭受严重破坏，且硬化型多见于中年以后的妇女，乳房功能已近消退而萎缩，并且有并发癌的可能性，虽可作病灶切除，但以单纯乳房切除较为彻底。 　　

(3)溃疡型或有瘘管形成：在大剂量抗结核药物及一般抗生素应用的配合下，于感染控制后，行乳房区段切除或单纯乳房切除。往日采用抽脓、搔刮、窦道烧灼和换药等措施，非根本的疗法。为避免病变向四周及胸壁蔓延扩散，仍以乳房区段切除或单纯乳房切除为原则。 　　

如肿大的腋窝淋巴结与乳房病变相同，或淋巴结成团，或有化脓，或有向皮肤浸润之倾向，均应一并切除。但对仅有脓肿形成，也可在全身应用抗结核药物的同时，行脓腔穿刺抽脓、冲洗。并向内注入链霉素针剂1.0g，每2～3天1次，至完全愈合。此法可保留乳房，保证生活质量。 　　

关于手术前后用抗结核药的应用，以术前2周至术后4周为妥。 　　

4.中医中药 中医诊断乳房结核破溃，主要根据乳房肿块变软，压之应指，逐渐破溃，流脓清稀，夹杂败絮，肉芽组织苍白水肿，久不收口。病因系气血双亏，阴毒未尽。治宜益气养血，育阴托毒。 　　

方1：生黄芪、元参、黄药5g，当归、白术、白芷、炒皂刺、白芥等，白芍12g。水煎服，每天1剂。局部硬结者，加夏枯草、丝瓜络。 　　

方2：疏肝理气，化瘀散结，解毒 夏枯草12 浙贝12 丹参10 山甲8 柴胡10 法夏10 皂角刺12 生地15 云苓18 陈皮6 青蒿10 地骨皮9 党参12 黄芪15 　　中成药：①夏枯草膏：每次15g，2次/d。②八珍丸：每次1丸，2次/d。③散结灵：每次4片，2次/d。④阴和丸：每次1丸，2次/d。

乳房会患结核病，一般有两种情况，一种是病人患结核病，结核杆菌通过血液循环进入乳房，在乳房内生长、繁殖，破坏乳房组织引起的病变。但原发的结核变可能是治愈了，或者病变很小，查不出来。另一种情况是病人得了胸壁结核，然后结核病变直接蔓延到乳房，这种情况叫做继发性的乳房结核。

患乳房结核的病人差不多都是青年人，比乳癌的发病年龄要早10到20年。病也是慢慢地发展起来的。开始是乳房出现硬块，稍有点痛，手触上去也觉得稍有疼痛，并不发红。以后硬块中央发生坏死液化(变成稀的豆腐渣样)，此时皮肤便和肿块粘连在一起，并变成紫红色，最后破溃流脓。由于淋巴结内结核病变和乳癌类似，所以有时可能误诊为乳癌。结核病变范围可大可小，小的只侵犯乳房的一部分，乳房外形没有多大改变。大的可破坏整个乳房，在乳房上破溃后形成多年也长不好的溃疡。