卵巢浆液性肿瘤

卵巢浆液性肿瘤其特点可见囊性肿物直径为1～20cm;单房性多见，也可多房。囊液多清晰草黄色浆液性，偶可混浊，甚至带有血性生长方式和形态变化较多，特别是乳头状生长较多，且方式多样化双侧性较其他类型上皮性肿瘤多见，肿瘤内镜下常可找到砂粒体(psomoma Mies)。组织类型在良性及交界性肿瘤中可分为囊腺瘤(cystadenoma)乳头状囊腺瘤(papillary cystadenoma)表层乳头状瘤(Surface papilloma)、腺纤维瘤(adenofibroma)及囊性腺纤维瘤(cystadencofibroma)。恶性中可分为腺癌(adenocarcinoma)乳头状腺癌(papillary adenocarcinoma)、表层乳头状腺癌(surface papillary adenocarcinoma)、腺癌纤维瘤(adenocarcino fibroma)及囊腺癌纤维瘤(cyst adenocarcinofibroma) 。

(一)发病原因

卵巢浆液性肿瘤属卵巢上皮性肿瘤，近年来公认卵巢上皮性肿瘤来自卵巢表面上皮-间质。该上皮与腹腔间皮均来自体腔上皮(coelomic epithelum),在胚胎时期参与米勒管(Mullerian duct)的形成。

(二)发病机制

1.卵巢浆液性肿瘤的发病机制

(1)浆液性良性囊腺瘤：

①单房性浆液性囊腺瘤：由于其表现为单房薄壁的囊肿，常被称为单纯性囊肿(simple cyst)。肿瘤外表光滑、壁薄，大小由数厘米至数十厘米不等。切面为单个囊腔，内壁光滑，有时也可见到扁平散在的钝圆乳头。囊腔内液体透明，淡黄色，浆液性，偶有黏稠的黏液性物质。上皮为单层立方形或柱形，常含有少量输卵管型上皮。

②多房浆液性囊腺瘤或浆液性乳头状囊腺瘤：囊腔因纤维组织被分隔为多房，表面可呈结节状，大小和质地取决于囊的大小和囊液的张力。一般包膜略厚，呈灰白色、光滑;房内可见乳头状生长，乳头可呈内生型、外生型或内外型均有。上皮大部分为输卵管型，细胞排列整齐，大小一致，无核分裂象(图1)。肿瘤间质和乳头间有时可见到砂粒体。

③浆液性表面乳头状瘤：较少见，特点是乳头全呈外生型，大小不等，镜下则可见卵巢间质或纤维组织，表面覆盖单层立方形或低柱状上皮，部分细胞有纤毛。这类肿瘤虽属良性，但上皮细胞可脱落，种植于腹膜或盆腔器官表面，甚至出现腹水，临床上应引起重视。

④纤维囊腺瘤和腺纤维瘤：来自卵巢生发上皮及其间质，腺纤维瘤以纤维间质为主，多为实性，有少量散在小囊腔;囊腺纤维瘤以实质占一半或大部，其余为较大的囊腔。两者均为良性，平均9cm大小，一般为单侧性。间质内偶见成群的多边形大细胞，为黄素化的卵泡膜细胞，囊性腺腔则覆盖单层立方形上皮或柱形上皮。

(2)交界性浆液性肿瘤：与良性浆液性囊腺瘤相似，但有较多乳头状突起，体积较大，双侧发生机会比良性多。

镜下观察：

①上皮增生不超过3层，也可增生呈簇状。常有乳头形成，乳头分支较少，表面上皮也不超过3层。

②细胞核异型，染色较深，但限于中度范围以下。

③核分裂象较少，1个高倍视野内不多于1个。

④间质无浸润。

(3)浆液性癌：

①浆液性腺癌、浆液性乳头状腺癌及浆液性乳头状囊腺癌：浆液性腺癌为米勒管型上皮的恶性肿瘤，其癌细胞常以形成囊腔和乳头为特征，但或多或少仍保留原来的组织形态。有的肿瘤形成大且不规则的小囊腔，有时上皮突入腔内形成上皮簇或乳头的倾向。

组织分级：

A.高分化(Ⅰ级)：上皮增生4层以上，异型性明显。大部分有乳头，乳头分支极细，乳头的上皮间变明显。有时上皮增生堆积，复制成大量新的小腺体。在乳头或间质内可见砂粒体。

B.中分化(Ⅱ级)：有乳头状结构，但形态怪异，呈手指状或簇状。部分区域为腺管状或筛状，小部分为实质性细胞团。细胞异型性大，分化差，分裂象多。

C.低分化(Ⅲ级)：乳头状结构消失，肿瘤细胞呈实质性片状或团块状，即实质性腺癌。细胞异型性大，分裂象多，间质极少。

②恶性腺纤维瘤及囊性腺纤维瘤：与良性腺纤维瘤的外观无区别，镜下可见上皮成分恶性，核分裂活跃，或有不规则大小的囊腔，或呈实性瘤等。

2.卵巢浆液性肿瘤的转移途径

(1)直接扩散：浆液性乳头状囊腺癌直接蔓延扩散的机会较多，如腹膜、腹腔壁腹膜及腹腔脏器的腹膜，包括横膈、大网膜、小肠、直肠、子宫直肠窝、结肠、膀胱转折腹膜，以及输卵管和子宫的浆膜层等。约有2/3的患者合并有腹水，因而引起的症状已如前述，有的患者可以无任何不适，仅仅感觉腹部腹围增大。有无合并腹水与愈后非常相关，近期报道Ⅲ及Ⅳ期卵巢癌无腹水的5年生存率较有腹水者可高出5倍。腹水的形成与淋巴管阻塞(主要是右侧横膈淋巴管)、腹膜受刺激，以及腹腔内液体流动不平衡等有关。癌细胞不仅可随液体流动而种植，而且腹壁穿刺放腹水的部位可出现穿刺部位癌瘤生长，形成皮下小结节或团块。有的患者因腹水误诊为结核性腹膜炎和肝硬化，在穿刺部位发生癌种植包块尚未能引起警惕。

(2)淋巴转移：淋巴转移以卵巢浆液性乳头状癌发生率最高，较黏液性癌高。病理分级似影响不大，而临床分期有腹膜后淋巴结转移者即属ⅢC期。盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结的转移率相似。Petru曾进行37例左锁骨上淋巴结活检，仅一例临床可触及，其中32例为Ⅲ及Ⅳ期，Ⅲ期阳性率12%，Ⅳ期57%。

(3)血行扩散：血行扩散过去认为肺及肝实质转移不多，但近期报道也非罕见，甚至手术、化疗至一定时间也有又出现转移者。1995年Geisler报道脑转移的发生率为3.3%。阴道转移发生较少。北京大学人民医院妇科肿瘤中心曾收治过卵巢浆液性乳头状癌患者，由外院转来时已行子宫及附件切除，入院后发现阴道断端有菜花状组织，病理证实为卵巢浆液性乳头状腺癌转移，也有可能系手术时癌细胞脱落种植形成。

1.浆液性良性囊腺瘤 大多数为单侧性，但浆液性囊腺瘤较其他种上皮性肿瘤多见双侧性。肿瘤不大时症状可以不明显，增大时可引起压迫症状，蒂扭转或肿瘤感染时可出现急性腹痛。有乳头生长特别是表面乳头外生型者，应注意病理诊断与恶性鉴别。肿瘤标记物检测如CA125等可有助于鉴别，恶变率在35%左右，但乳头型恶变率更高。浆液性腺纤维瘤很少见，偶见内分泌失调症状。

2.交界性浆液性肿瘤 除有盆腔肿物的症状外，卵巢外扩散的机会较多，乳头易发生芽状增生，易于脱落种植，或引起腹水、肠粘连等合并症。

3.浆液性癌 由于卵巢深居盆腔，肿瘤早期体积不大，未发生转移或合并症时很难出现症状。一旦合并有腹水或转移，则出现腹胀、胃肠道症状，如消化不良或排便困难等。由于肿物的大小及所在部位，可有隐痛、或压迫性症状，表现为排尿困难或不畅等。妇科肿瘤患者强调必须进行三合诊，尤其对绝经后妇女，因阴道穹隆变浅，双合诊不易查到肿物，特别是后穹隆有转移结节，行妇科三合诊检查时往往容易发现肿物。

根据临床表现、体征及以上检查，可以作出诊断。

1971年Barber首先提出绝经后触及卵巢综合征(postmenopausal palpableovary，PMPO)，指出：PMPO有发生卵巢癌的可能。当然不是所有PMPO均意味着有卵巢癌，但如检查发现绝经后卵巢增大，则应引起重视，进一步明确诊断。正常卵巢绝经前大小约为3.5cm×2.0cm×1.5cm，绝经后1～2年约为2.0cm×1.5cm×0.5cm，而绝经后2年以上则约1.5cm×0.75cm×0.5cm。北京大学人民医院妇科肿瘤中心107例50岁以上PMPO患者中，22.4%发现有卵巢恶性肿瘤。

肿瘤标志物检查：80%的卵巢浆液性癌血清CAl25检测阳性，由于其他肿瘤及非肿瘤性疾病，如子宫内膜异位等也有阳性可能，故用于追踪监测更有意义，鉴别诊断时还要配合其他方法。

组织病理学检查。

与卵巢上皮性肿瘤中的其他肿瘤如卵巢黏液性肿瘤、卵巢宫内膜样肿瘤、移行细胞肿瘤相鉴别。

周围组织粘连如肠粘连、约有2/3的患者合并腹水。

定期体检、早期发现、早期治疗、密切随访。

定期体检、早期发现、早期治疗、密切随访。