宫腔积脓

宫腔积脓，即是宫腔内有脓液积滞。当患有急性或慢性子宫内膜炎时，宫颈口堵塞，引流不畅，分泌物滞留在子宫内，即可发生宫腔积脓。如患有子宫颈恶性肿瘤，严重的慢性宫颈炎、老年性阴道炎，或宫颈电烙、冷冻或锥切后，均有可能造成子宫颈管狭窄，引流不畅而导致宫腔积脓的发生。宫腔积脓少数患者有白带增多等轻微现象，但是最后可导致子宫内膜癌，子宫内膜癌性渗出或者组织坏死等严重疾病。西医主要采取手术切除的方法治疗，中医则采用中药化脓排毒等药物治疗方法。正是因为它会引起很多并发症，故而成为女性不得不重视的妇科疾病之一。

宫腔积脓因不多见而易被忽略或误诊。可见于老年妇女或子宫内膜癌患者和宫腔放射治疗后以及宫颈和宫腔手术后。

子宫内膜癌患者、宫腔放射治疗后以及宫颈和宫腔手术后妇女可出现下腹痛，伴发热、寒战等全身症状。妇科检查时可发现子宫呈球形增大，柔软，有触痛，压痛明显。

对宫腔积脓的患者来说，症状差别很大。有些患者可无明显症状；有些患者则有发热、腹痛，小腹下坠感，腰背酸痛等症状。医生在做妇科检查时会发现子宫增大，质地软，触痛明显，宫旁组织有时会有增厚。如果用探针探查宫腔，探针通过宫口时可感到阻力，探入后会有脓液从宫口流出。

治疗宫腔积脓最有效的办法就是扩张宫颈口使脓液充分流出。为防止宫颈管再度堵塞，可在宫颈管内放置橡皮引流管引流。同时每日应用抗生素溶液冲洗宫腔，直至流出液体清亮为止。如果治疗后仍有发热、白细胞增高，可给予抗生素口服或肌肉注射，必要时静脉点滴。

宫腔积脓指的是由于子宫内膜粘连使宫腔部分或全部闭锁，或子宫颈内口闭锁，并由此引发的月经异常、不孕、习惯性流产等一系列并发症。宫腔积脓患者中不孕症患者约占40%。宫腔积脓依部位的范围可分为完全性、部分性和边缘性宫腔积脓。月经少还可伴有痛经，疼痛为阵发性，如子宫收缩样，甚为严重。这提示宫腔内可能有宫腔积脓而阻挡了经血外流，常常发生在人工流产或刮宫后，称为“宫腔积脓症”。

对宫腔积脓的患者来说，症状差别很大。有些患者可无明显症状；有些患者则有发热、腹痛，小腹下坠感，腰背酸痛等症状。医生在做妇科检查时会发现子宫增大，质地软，触痛明显，宫旁组织有时会有增厚。如果用探针探查宫腔，探针通过宫口时可感到阻力，探入后会有脓液从宫口流出。

治疗宫腔积脓最有效的办法就是扩张宫颈口使脓液充分流出。为防止宫颈管再度堵塞，可在宫颈管内放置橡皮引流管引流。同时每日应用抗生素溶液冲洗宫腔，直至流出液体清亮为止。如果治疗后仍有发热、白细胞增高，可给予抗生素口服或肌肉注射，必要时静脉点滴。

造成宫颈管狭窄阻塞的原因可能与宫颈恶性肿瘤、尤其是放疗后患者，宫颈电烙、冷冻或宫颈锥切、严重的慢性宫颈炎、阴道炎所导致的瘢痕形成、以及老年妇女的宫颈萎缩等使阻塞淤积的分泌物及癌肿组织中病菌大量繁殖不易排出汇集而成。

急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞，如宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。

本病的发生有2个必要条件：

（1）脓液生成。可初始即为脓液，亦可先为非炎性积液、积血，后合并感染；

（2）颈管狭窄闭锁。子宫内膜炎是发生本病的最直接原因。事实上，年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓者却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。而绝经后女性，雌激素水平下降，使宫颈萎缩，腺体分泌减少，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。在23例患者中，有19例合并阴道炎，证实了该病在宫腔积脓发生发展中的作用。子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，继而合并感染，使宫腔积脓成为必然。还发现有相当一部分宫腔积脓患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和（或）合并子宫内节育器，说明全身免疫状况及局部炎症潜伏在本病形成过程中有相关作用。

子宫内膜癌患者、宫腔放射治疗后以及宫颈和宫腔手术后妇女可出现下腹痛，伴发热、寒战等全身症状。但由于慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓也可以无明显症状。

妇科检查时可发现子宫呈球形增大，柔软，有触痛，压痛明显。宫旁结缔组织可有明显增厚，并可有附件的炎性包块同时存在。宫颈管可见脓性分泌物。老年妇女如有以上情况尤应想到有宫腔积脓的存在。

宫腔积脓子宫碘油造影其特征为：

（1）宫腔内可有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影，且不受注入造影剂的压力或量而改变。

（2）子宫腔局部边缘不整齐。

（3）常出现细网状的血管象，此因造影时注入碘油压力太大，因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。

（4）有些宫腔积脓，高度前屈或后屈，则官腔与宫颈影象往往重叠不清．子宫呈橄榄形。遇此情况时，可用宫颈钳牵引宫颈，使子宫伸展，子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症，也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。

诊断：以宫腔探针探入宫腔时，如有脓液流出，诊断即可确立，但应同时轻取宫腔组织以了解有无恶性肿瘤存在。有时由于宫颈管瘢痕较多，管腔弯曲，探针不易插入，故需耐心操作。

实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞增多。

其他辅助检查：

1、组织病理检查。

2、B型超声检查示子宫增大，宫腔内有液性暗区，内有强光点。

3、腹腔镜、宫腔镜检查。

子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约l—3厘米处即有阻力感，以2厘米左右为最多见。阻力可按宫腔积脓不同而异，仅内宫腔积脓探针很易插入；宫腔积脓时须按子宫方向稍用力方能将探针插入；如感组织韧硬，探针不易插入时，不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫官腔，以试宫腔大小，粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小，或根本不能探入。

1、子宫腔镜检查可了解有无宫腔积脓，并确定粘连部位、范围、程度及粘连的组织。各组粘连的特点为：子宫内宫腔积脓与周围的内膜很相似；肌纤维粘连最常见，其特点为有一薄层子宫内膜覆在上面，表面有很多腺体开口；而结缔组织粘连则表面无内膜形成。

2、基础体温呈双相型。

3、阴道脱落细胞检查有周期性变化。

4、血清孕酮、尿孕二醇测定有周期性变化，并有排卵现象。

5、宫腔积脓结晶可出现羊齿状结晶及椭圆体。

6、激素治疗试验雌激素、孕激素或人工周期治疗，反复三个周期均无撤药性出血。

7、子宫镜近年来有用子宫镜检查作为诊断和治疗宫腔积脓的方法。

闭经、月经稀少、痛经；不孕；妊娠后并发症：如习惯流产、胎盘早剥、早产等；合并宫颈管积脓者可引起：经血滞留、宫腔积血、积液。

宫腔积脓50%的患者有很多黄水样液体或者血性液体自阴道排出，常呈间歇性排液，其液体是输卵管癌性渗出液及癌组织溃烂。坏死产物，积聚于管腔内，当输卵管收缩时，因伞端封闭而向宫腔阵发性排出，严重的阴道感染像滴虫，阿米巴细菌，病毒等感染，有很多日带自明道排出，这种液体中能找到相应的病原体。

宫腔积脓可导致子宫内膜癌，子宫内膜癌性渗出或者组织坏死，少数患者有白带增多，浆液性或者血性或者白带中混有坏死组织。若合并感染可出现脓血性排液，恶臭明显。宫腔积脓官腔积脓刺激子宫收缩，产生阵发性脓液排出宫颈溃疡一些疾病像海毒侵犯宫颈，发生溃疡坏死，组织随很多白带排出。宫颈癌开始时排液量少，随癌组织溃破产生浆液性分泌。晚期很多癌组织坏死，若感染则出现很多米汤样恶臭白带。

体征：轻度病人，双合诊可无异常情况发现，故临床常被诊断为功能失调性子宫出血。有人在1000例功能失调性子宫出血病人中作病理组织检查，发现11%为宫腔积脓。若有子宫积脓，则子宫呈球状增大，柔软，甚至可在耻骨联合上方中线处扪到肿块，压痛。如分泌物能间断地通过颈管排出，窥器检查时可见到血性脓液，奇臭。常有急性阴道炎并存。

小的宫腔积脓常不易误诊，但大的积脓则可使子宫壁变薄，体积变大，易误诊为卵巢、膀胱肿瘤或盆腔脓肿，病情严重者可致子宫穿孔，发生急性炎症，有被误诊为消化道穿孔的可能。超声诊断对本病有重要参考价值，超声多提示：宫腔内有无回声液性暗区或非纯液内掺杂散在的强回声光点，同时伴有子宫增大，宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角，压迫子宫可见流砂波。因此为判断子宫与肿物关系，可在超声引导下，消毒后经阴道放置宫腔探针，一旦脓液流出，诊断则可确立。总之，对老年患者疾病的诊断应拓宽思路，加强责任心。

一、病史有宫颈激光治疗、手术史或急慢性子宫内膜炎史。

二、临床表现

1、主要症状是下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞计数升高。

2、慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓,可以无明显症状。

3、妇科检查子宫增大，柔软，有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，可有附件的炎性包块。

三、辅助检查

1、以宫腔探针人宫腔如有脓液流出诊断即可确立。

2、脓液细菌培养及药敏试验必要时诊刮取子宫内膜组织作病理检查，以了解有无恶性病变。

一旦诊断确立，将宫颈扩张，脓液即可顺利外流。如引流不够满意可在宫颈管内放置橡皮管引流，以防止颈管在短期内又发生阻塞，影响脓液的排出。如引流通畅，症状即迅速消失，抗生素的应用与否，可根据引流后的疗效而定。对老年患者，可给予结合雌激素（倍美力）或戊酸雌二醇/环丙孕酮（补佳乐）口服7～10天。

治疗原则：(一)扩张宫颈使脓液外流。(二)伴全身症状的患者需加用广谱抗生素。

治疗方法：

1、用扩张棒扩张，扩张后放宫内节育器。但这种手术盲目且不能恢复原来的宫腔形态，且再积脓的发生率高。

2、宫腔镜，融诊断与治疗于一体，一些较难处理的妇科疾病能直观、简单、安全地解决。对于膜性积脓、纤维肌性积脓可在宫腔镜下分离或用手术剪除；而对于结缔组织样致密粘连则需在B超或腹腔镜监护下行电切分离术，术后放置宫内节育器或蛋白胶防止再积脓，使病人恢复月经来潮，达到生育目的。

3、宫腔积脓是以分娩、流产、剖宫产、妇科手术及宫颈癌放疗后为诱因临床表现为下腹部剧痛、下坠、腰酸、伴有大量出血性、脓性或水样白带排出，并有臭味，经常伴有畏寒、发热。脉搏增快、全身无力、出汗。妇查子宫口见大量脓性或血性分泌物溢出，B超下子宫腔内有液性暗区，更甚者发展为菌血症、败血症、子宫内膜癌变、子宫内膜穿孔。利用一输一导一滞法，治疗子宫积脓方法，不手术无痛苦。这种疗法无须要进行手术，所以越来越受到患者的接受。

西医治疗方法：

主要是去除宫腔积脓病因：如因胎盘或胎膜残留引起的，可经刮宫祛除病因灶；如因子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤引起，应手术切除息肉及肌瘤；如果是带环引起的，则应及时取环；老年人发生宫腔积脓时应行诊刮术，并扩张宫颈口，以便引流通畅。治疗同时，配合口服抗生素以防重复感染。

中医治疗：

以分型论治为主，可同时配合饮食疗法，

(1)湿热内阻型：治以清热利湿兼活血化瘀。方用四妙丸(《成方便读》)合桃仁红花煎(《素庵医案》)加减。

处方：黄柏10克，生薏仁20克，苍术10克，牛膝10克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，当归12克，川芎10克，败酱草12克，红藤12克，生甘草10克。若月经淋漓不断，色红，可加益母草10克，茜草15克，侧柏叶12克活血化瘀，凉血止血；带下量多色黄者，加车前子(包煎)20克，泽泻15克以清利湿热。

(2)瘀血阻滞型：治以活血化瘀，行气止痛。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

处方：当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，赤芍12克，柴胡10克，川牛膝12克，枳壳10克，生地12克若小腹疼痛明显，加蒲黄10克，五灵脂10克，香附10克以活血行气止痛。

(3)阴虚内热型：治以滋阴清热。方用知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。

处方：知母10克，黄柏10克，生地10克，山药10克，山萸肉10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓12克，女贞子12克，旱莲草10克。若白带色黄臭秽，则加败酱草12克，生苡仁15克，车前子15克以清热利湿止带；若心烦急躁，则加炒山栀12克，郁金10克，柴胡10克以疏肝理气并清热。

食疗方法，以辅助治疗治疗宫腔积脓.

处方①　槐花苡米粥(《粥谱》)：槐花10克，苡米30克，冬瓜仁20克，大米适量将槐花、冬瓜仁同煎成汤，去渣，放入苡米及大米同煮成粥服食。本方具有益气祛湿之功。

处方②　生地黄鸡(《饮膳正要》)：生地黄250克，乌鸡1只，饴糖150克将鸡去毛，肠肚洗净，细切，地黄与糖相混匀，纳鸡腹中，隔水蒸熟，不用盐醋等调料。本方具有滋阴清热之功。

1、扩张宫颈使脓液外流。

2、伴全身症状的患者需加用广谱抗生素。

手术指征：

（1）子宫大于孕8周；

（2）合并盆腔肿物如卵巢肿瘤；

（3）宫颈引流欠充分，可能再复发者；

（4）全身情况可耐受手术者。年龄大不是手术禁忌证。手术方式可采用全子宫 双侧附件切除术。值得一提的是，术中需放置经阴道盆腔引流，而术后则应取半卧位 广谱抗生素治疗。

对保守治疗的患者应注意以下几点：

（1）引流尽可能充分，引流管留置时间应足够长；

（2）引流液应分送细菌培养 药敏试验及病理细胞学检查；

（3）实施诊刮可参照超声提示有无子宫内膜增厚及宫腔占位，但需在全身应用广谱抗生素基础上进行，术中慎防子宫穿孔。

并发症：并发输卵管、泌尿系、阴道感染。

1、探宫受阻　

宫腔积液多为各种不同原因的宫颈粘连、堵塞所致，手术时往往不易探入宫腔。因此，术前应对子宫大小、方向、性质有较清楚的了解。探宫时如遇阻力，应将探针的角度和弧度调整，并加一定的力度，成功率则较高。

2、穿孔　

多为探针器所致的子宫穿孔，可能是对子宫的屈度判断错误、使用暴力操作或病变使宫壁变薄、质脆所致。穿孔可达腹腔、阔韧带、直肠前或膀胱后壁。发现子宫穿孔，应立即停止操作，观察患者脉搏、血压、腹痛等情况，并给予子宫收缩剂及抗生素。轻度穿孔，保守处理即可恢复，若出现大出血和内脏损伤等情况，则应剖腹处理。

1、关于雌激素，过去很多术者，术后给予雌孕激素续贯用药，促使内膜生长，因为正常大量外源激素进入机体会经过负反馈抑制内源激素产生，将一个生理性状态的人治成了病理状态。

2、电切应用，电切易形成新的创伤造成新一轮积脓，尽量用冷器械分离积脓，等离子刀最好。

3、手术次数，一般视情况而定，不拘泥于1次分离到位，也就是说分次分批的反而更好些。

4、膨宫液，盐水优于葡萄糖。宫腔积脓者应立即扩张颈管，引流脓液。术后置橡皮引流管于颈管至无脓液流出为止，同时应用上述药物治疗。为了排除癌肿，排脓后可轻轻搔刮颈管及宫腔，所取组织送病理检查。如确诊为癌肿则按癌肿处理。脓液应送细菌培养及药敏，为选用抗生素的参考。非癌肿性宫腔积脓可行宫腔灌洗，消毒药液如1∶5000过锰酸钾溶液或碘酒溶液（3%碘酒溶于生理盐水中，酒精含量应低于50%），灌洗时压力要低，速度缓慢。如无双腔子宫灌洗管，可将导尿管插入宫腔，用100ml注射器将药液注入。一次灌洗液量根据积脓多少而定，一般30～50ml，须使灌洗液流尽后再第二次注入药液，如此反复多次，待流出液较清为止，然后放置橡皮管引流。如此每日进行一回。

5，宫腔积脓如果治疗不彻底也可以引起宫腔粘连，最好不要试孕，子宫是胎儿的发育的温床，就象一粒种子需要肥沃的土壤才能生根发芽，茁壮成长，子宫积脓就相当于土壤坏了，即使勉强生根，发的芽也会不好，不管女性的年龄多大了，都要先把子宫积脓或宫腔粘连先治疗好了，再怀孕，给孩子一个好的生长环境。宫腔积脓会破坏子宫内膜，引起月经量少，也会有一定的怀孕可能，但是最好还是治疗好了再怀孕了。

子宫颈癌在女性生殖系统恶性肿瘤中占首位。由于宫颈易于暴露，可以直接进行细胞学及活体组织检查，因而超声一般不作为其首选及必行检查。而对于宫颈癌合并宫腔内积脓的患者，临床上多需行超声检查以进一步鉴别诊断。

宫颈癌患者合并宫腔积脓较少见，其原因是由于宫颈癌患者癌组织阻塞宫颈管，继发感染及坏死，炎性渗出物排泄不出，淤积在宫腔内便形成宫腔积脓。

宫颈癌合并宫腔积脓一般没有特异的临床表现。超声表现为子宫体增大，宫腔内充满液性暗区，暗区内散在疏密程度不等的点状回声，积脓较重时肌层受压变薄。宫颈可表现为正常回声、不均质回声或出现异常结节。

超声对于宫腔积脓的诊断较容易，而要确定是否为宫颈癌所致则较难，在以下情况下应考虑宫颈癌合并宫腔积脓的诊断：（1）老年患者出现宫腔积脓；（2）宫腔积脓而宫体内膜均匀且不增厚；（3）宫腔积脓合并宫颈部回声异常。

宫颈癌并宫腔积脓应注意与子宫内膜癌合并宫腔积脓鉴别。子宫内膜癌患者多有绝经后阴道出血和阴道排液；声像图除宫腔积脓外还表现为子宫内膜弥漫性不均匀增厚（可达0.6cm以上），或呈团块状，子宫肌层常有浸润，出现不规则异常回声。患者术前可能被误诊为盆腔囊肿，这是因为子宫体完全失去正常回声而呈薄壁样囊性肿块，此病例提醒我们当老年人发现盆腔内囊性肿块时应考虑到宫腔积脓的可能性，此时应仔细观察子宫的情况及与囊性肿块的关系，以免误诊。

预后：

积极治疗后一般性炎性宫腔积脓可治愈；癌性宫腔积脓预后不良。

预防：

对感染性疾病应早期诊断、积极治疗；对于恶性病患者，应做好肿瘤患者的“三级”预防工作。

预防育龄妇女进入老年期后，由于生殖器官萎缩，卵巢分泌雌二醇功能停止，同时免疫功能亦逐渐下降，因此老年妇女易发生妇科病。

针对本病发病特点特提出以下预防措施：

（1）加强对绝经后女性的卫生宣教工作，勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥。

（2）适当参加体育锻炼。

（3）保持心情舒畅，增强免疫能力。

（4）围绝经期内取出宫内节育器，若有不适，及时就医。

（5）每年例行常规妇科查体，注意控制自身疾病如糖尿病等。