直肠子宫内膜异位症

遗传因素（35%）

遗传学研究发现子宫内膜异位症患者中其姐妹(5.9%)及母亲(8.1%)目前也患有子宫内膜异位症，而在患者丈夫的女性一级亲属中发病率仅为 1%。因此，有学者人为EM是一种免疫监视功能混乱的遗传性疾病。

生理因素（25%）

生殖流出道梗阻加剧经血逆流，容易使子宫内膜异位症病情进展。因此子宫内膜异位症更容易发生于残角子宫、处女膜闭锁和阴道横膈的患者中。 因此在进行腹腔镜诊断和治疗同时，我们建议同时对这些解剖异常进行纠正。通过对解剖异常的修复，降低子宫内膜异位症风险。

环境因素（10%）

有大量研究显示暴露于环境毒素可能对子宫内膜异位症的发展起到一定作用。2，3，7，8-四氯苯二恶英(TCDD)是最常见的环境毒素。TCDD通过与雌激素结合刺激子宫内膜异位症形成，并且似乎可以阻断孕激素介导的子宫内膜异位症退行变化。在环境中，TCCD及其他二恶英类化合物是工业生产的副产品，摄入污染的食物或意外接触是最常见的暴露方式。

发病机制

1.分布 子宫内膜异位症分布范围甚广，常见部位是盆腔腹膜及盆腔脏器，如卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶骨韧带，圆韧带，子宫直肠陷凹，直肠，膀胱的表面，也可发生在脐，阑尾，腹股沟，剖腹术切口瘢痕，乙状结肠，小肠，肝脏，胰腺，盆腔淋巴结，肾脏，输尿管，子宫颈，阴道，外阴，支气管，肺脏，胸腔，纵隔，乳腺，中枢神经系统，周围神经，四肢，骨等处，目前仅脾脏中尚未发现有子宫内膜异位症发生，这可能与脾脏比其他腹部脏器更具有免疫学功能优势相关。

子宫直肠陷凹是盆腔最低位，也是子宫内膜异位症的好发部位，因而结直肠子宫内膜异位症并不少见，50%的重度子宫内膜异位症有不同程度的肠道受侵，Mayo医学中心资料表明，2686例子宫内膜异位症中，肠道子宫内膜异位症有497例(18.5%)，其中病变部位在乙状结肠，直肠及其交界处有360例，在直肠阴道隔处有67例，分别占肠道病变的72.4%和13.5%，Texas大学医学中心资料也表明，肠道子宫内膜异位症占整个子宫内膜异位症的5.4%，直肠，子宫直肠陷凹处子宫内膜异位症占肠道的70%，在另1组163例肠道子宫内膜异位症分布研究 中，乙状结肠65例(40%)，乙状结肠直肠交界处33例(20%)，阑尾32例(20%)，回盲部20例(12%)，直肠17例(10%)，横结肠1例(O.61%)。

2.病理学

(1)大体形态：子宫内膜异位症病变往往表现为紫蓝色的浅表斑点，呈“火药灼伤”样，单个病灶直径多不大于0.5cm，周围常有纤维组织增生，如增生明显伴出血可形成子宫内膜瘤，随着病变发展，月经周期中异位的子宫内膜随卵巢激素水平下降而出血，反复脱落出血后，病灶内积血增多，纤维组织增厚，最后形成硬结或结直肠子宫内膜异位症初期，在子宫直肠陷凹表面，子宫骶骨韧带处可见紫蓝色的浅表斑点或灰红色皱缩瘢痕，以后直肠与子宫粘连，子宫直肠陷凹变浅甚至消失，子宫骶骨韧带处可有多个硬结，病变向阴道直肠隔发展可压迫直肠，结直肠上病灶主要位于浆膜表面和肌层，黏膜很少受累，但病变严重时，肿块，炎症反应引起的纤维组织增生和瘢痕性挛缩可导致肠道梗阻，另外，异位的子宫内膜可侵入肠壁形成包块，引起肠道出血或梗阻。

病变中，卵巢可呈“巧克力囊肿”或“柏油样囊肿”，与周围组织紧密粘连，严重病人可以像慢性盆腔炎那样形成子宫内膜异位症的“冰冻骨盆”。

绝经后，除非有内源性或外源性持续的雌激素来源，否则病变逐渐退化，妊娠或激素治疗时异位内膜可呈蜕膜样变，病灶变得水肿，稍呈胶冻样，类似恶性病变，发现时应做活检明确诊断。

1.症状结直肠子宫内膜异位症具有子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状。

(1)月经异常：约80%病人有月经异常，主要表现为痛经，经量过多或月经不规则。

①痛经：呈继发性，即在初潮若干年后出现痛经，逐年加重，可放射至阴道，会阴，肛门或腿部，经前一天最严重，经期过后疼痛完全消失，疼痛主要是由于异位子宫内膜在经期前水肿，经期出血，刺激或牵拉周围组织所至。

②经量过多或月经不规则与卵巢间质受到子宫内膜的侵犯破坏，卵巢周围重度粘连不能排卵，卵巢激素分泌失调等有关。

(2)性交痛：经前较为明显，多位于阴道深部，病人因此拒绝性生活，性冷淡，受孕机会减少，这可能与性交中触动子宫颈使子宫移动，刺激充血的盆腔腹膜有关。

(3)不育：有30%～50%病人有原发性或继发性不孕，30%～50%不育病人腹腔镜检查见到异位病灶，不育与输卵管梗阻，排卵障碍，配子或受精卵运送障碍，卵巢组织挤压，黄体功能不足，未破裂卵泡黄素化综合征，卵泡成熟及卵子受精障碍，着床障碍，存在危害配子的输卵管及腹腔内微环境等因素有关。

(4)肠道症状：结直肠受累初期可有排便痛，腹部不适，腹泻等肠道症状，病灶较大或侵入肠黏膜时可出现便秘，血便等症状，多呈周期性，经前1天或经期加重，有时便血无周期，晚期病人可发展为完全性肠梗阻，据Coronado等报道，77例病人常见症状有直肠痛(74%)，性交痛(46%)，便秘(49%)，腹泻(36%)，直肠出血(31%)，Bailey等发现，130例病人症状有盆腔疼痛(85%)，直肠痛(50%)，周期性直肠出血(18%)，腹泻(40%)，便秘(41%)，性交痛(64%)等，明显的肠梗阻症状较少见。

2.体征盆腔子宫内膜异位症典型体征是宫骶韧带或子宫直肠陷凹处有单个或数个大小不等的硬结，固定，有触痛，结节在经期增大，压痛更明显，子宫体一般不增大，位置可能正常，但多数呈后倾且固定，病变累及膀胱时，子宫-膀胱陷凹处可触及硬结，病变累及卵巢时，子宫一侧或双侧可触及壁厚的囊性包块，与子宫粘连固定，有触痛。

病变累及直肠时，直肠阴道隔增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块，Coronado等发现，84%病人有子宫直肠陷凹处肿块，其中57%与直肠固定，Bailey等也发现，术前最常见体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块，及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连，这可通过双合诊检出，直肠狭窄时，直肠指检能发现狭窄，周围还有一圈组织明显变厚。

血清学检查时。

1.血清CA125检测 ：子宫内膜异位症病人血清CA125升高，中重度病人的阳性率近100%，治疗过程中观察血清CA125的变化可以：

①指导治疗药物剂量及疗程长短;

②评价治疗效果;

③及早发现有无复发，血清CA125还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌，卵巢癌血清CAl25升高程度比子宫内膜异位症的更明显。

2.血清胎盘蛋白14： 胎盘蛋白14是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体，其血清浓度有月经周期样变化，子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白14浓度增高，有研究表明病变组织能向腹腔分泌胎盘蛋白14和CAl25，深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。

虽然病人血清CAl25，胎盘蛋白14增高，但其增高程度与病变严重程度无关。

3.直肠阴道双合诊：可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。

4.直肠指诊： 可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。

5.直肠乙状结肠镜检查： 结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血，与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。

6.钡剂灌肠检查： 在月经中期及月经第2天各作1次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化，有助于诊断，钡剂灌肠时可发现：

①直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损，狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整;

②肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。

7.B超检查：在子宫内膜异位症的诊断中，B超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。

8.腹腔镜检查： 腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃，临床上无典型子宫内膜异位症病史，症状，体征的早期病人，主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期，镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在95%左右，有约5%的子宫内膜异位症被漏诊，50%病人的病灶范围被低估。

子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝，黄，白，红，无色透明等多种颜色，应取活检证实，卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液。

9.MRI检查： MRI检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性，特异性，预见性分别为90%，98%，96%，诊断盆腔散在病变的准确性高于B超，但灵敏度仍很低，该检查作用是：

①术前观察盆腔粘连程度;

②一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。

10.细针穿刺吸引细胞学检查： 对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查，如见到成团的子宫内膜细胞，陈旧的红细胞，含铁血黄素等有助于诊断。

子宫内膜异位症是常见病，多发病，凡遇到不育，痛经的病人均应想到该病，下列症状和体征应高度怀疑结直肠子宫内膜异位症：

①伴有痛经，性交痛的肠道症状，如进行性便秘，下腹痛;

②出现周期性便血，不完全性肠梗阻;

③肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小;

④术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块，

⑤妇科检查拟诊为盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。

确诊需行直肠乙状结肠镜检查和活体组织病理学检查等。

结直肠子宫内膜异位症与结直肠肿瘤及炎性病变有某些共同点，临床上常需加以鉴别。

1.结直肠肿瘤： 结直肠肿瘤的以下特点有助于鉴别：

①好发年龄偏大;

②很少有不育及月经异常史;

③病程较短;

④常伴有体重减轻，恶病质，腹水等晚期肿瘤症状;

⑤症状程度与经期无密切关系;

⑥钡剂灌肠发现充盈缺损范围较小，边缘不规则但清晰，黏膜破溃。

应强调的是，受侵的肿块应做病理检查以明确病变性质，术中发现的直肠肿块也应作冰冻切片检查，不可随意诊断为直肠癌而作腹会阴联合切除术，国内外均有误将直肠子宫内膜异位症误认为是直肠癌而作腹会因阴联合切除术的报道。

2.结直肠炎性病变：结直肠炎性病变的下述特点有助于鉴别：

①常有发热，体重减轻的病史;

②白细胞计数增高;

③大便常规检查及细菌培养检查有异常;

④钡剂灌肠检查见较长的充盈缺损，边缘不整齐，黏膜变形，与正常部分分界不明确。

一、不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5～43.3%，继发性不孕占46.6～47.3%。 盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。

二、周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜(膀胱子宫内膜异位症)则有周期性血尿和疼痛。

三、周期性直肠刺激症状：直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。

1.药物治疗

目的是缓解症状，促进生育功能。适用于：①年轻有生育要求的轻度患者；②已有子女的中重度患者；③输尿管、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症，估计手术困难者；④手术前后的辅助治疗；⑤手术后复发的治疗。

（1）假绝经疗法①达那唑（丹那唑）：适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕患者，也可用于保守手术前药物准备。一般用法是口服，从月经周期第二天开始，连服3～6个月。②促性腺激素释放激素激活剂（Gn-Rha）：临床常用的Gn-RHa有布舍瑞林（皮下或喷鼻）、那法瑞林（喷鼻）、亮丙瑞林（皮下或肌注）、戈舍瑞林（皮下）、曲普瑞林（肌注）。一般用法为喷鼻；或皮下注射或肌注。

（2）假孕疗法①孕激素：目前已少用，仅作为其他药物不能接受时的二线药物；②孕三烯酮（内美通）：一般用法是月经周期第1天开始口服。

（3）高效孕酮类药物对痛经明显而病变较轻的无生育要求者，或未婚女性适用。常用者有炔诺酮（妇康片）、醋酸甲地孕酮（妇宁片）等。

（4）雄激素有抗雌激素作用，小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。常用甲睾酮（甲基睾丸素）舌下口服。

（5）他莫昔芬（三苯氧胺）一般用法为口服。

上述各种药物治疗后，绝大多数子宫内膜异位症患者能消除疼痛，达到很高的症状缓解率，改善体征以布舍瑞林效果最好，治疗后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。目前药物治疗仍存在一些缺点，因此物治疗目前只能用以缓解症状或术前准备，不能用于根治子宫内膜异位症。

2.手术治疗

对于直肠症状严重的直肠子宫内膜异位症患者，经药物等保守治疗无效时，行手术治疗十分必要。传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因顾虑术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对直肠子宫内膜异位症患者，有必要进行肠道手术，小种植病灶可行肿块切除。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。术前应进行肠道准备。术后，患者常需激素替代治疗。

由于子宫内膜异位症的病因复杂，甚至可能与遗传因素有关，因此，在现阶段尚不能完全防止此症的发生。但如医务人员在以下几个方面加以注意，采取一些有效措施，则有可能降低此症的发病率。

1.对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄，采取适当措施加以纠正。

2.尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术，以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。尽可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，而代之以药物引产。尽量不以人工流产作为节育措施，而采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法。做剖宫产术时宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎屑植入腹壁组织，在缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁伤口，再分层缝合。