崩漏

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以崩漏并称。

1. 历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的《内经·素问·阴阳别论》首　先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急的妇科血崩证。

2. 汉代《金匮要略.妇人妊娠病脉证并治》首先提出“漏下”之名和宿有症病，又兼受　孕，症痼害胎下血流不止，以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。在同篇的胶艾汤证中，对漏下、半产后续下血不止、妊娠下血三种不同情况所致的阴道出血症作了初步鉴别，并以胶艾汤异病同治之。又在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中指出妇人年五十，病下血数十日不止，温经汤主之，是冲任虚寒兼瘀热互结导致更年期崩漏的证治。此外，本篇还记载“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之”和以脉诊断半产漏下。《内经》论崩和《金贵要略》论漏下，为后世研究崩漏奠定了基础。

3. 金元时代李东垣在《兰室秘藏》论崩主脾肾之虚，有认为“肾水阴虚，不能镇受胞　络相火，故血走而崩也。”

4. 明代医家对崩漏的认识较为深刻，如方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初　用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。后世医家继承并发展了三法的内涵。

5. 清代《傅青主女科》又指出“止崩之药不可读用，必须于补阴之中行止崩之法”创　制了治疗气虚血崩昏暗的“固本止崩汤”和治血瘀致崩的“逐瘀止血汤”，均为后世常用。

西医的功能性子宫出血所出现的阴道出血，属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。西医中需排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血。

本病的病因主要是肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调。冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常。

1. 脾虚：素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则需而下陷，　冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。

2. 肾虚：先天肾气不足，或少女肾气未盛，天癸未充，或房劳多产损伤肾气，或久病　大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭，肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血。

3. 血热：素体阳盛血热或阴虚内热，或七情内伤，肝郁化热，或内蕴湿热之邪，热伤　冲任，迫血妄行，发为崩漏。

4. 血瘀：七情内伤，气滞血瘀，或灼热、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未净而　合阴阳，内生瘀血、或崩漏日久，离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。

诊断依据

1.崩漏病特指月经周期紊乱，阴道出血如崩似漏的疾病，包括崩中和漏下。多见于青春期、更年期妇女，检查未发现肿瘤等病变。

2.崩漏以外的其他疾病出现阴道非正常性出血者，常有：

(1)阴道出血量多，小腹部扪及肿块者，多为石瘕。

(2)确诊妊娠，阴道出血，可见于胎漏或异位妊娠。

(3)产后阴道出血，量多者分为新产出血、 血崩、晚期产后出血；量少淋漓不尽者，为产后恶露不绝。

(4)崩漏，伴全身皮下出血、身热者，应考虑疫斑病、紫癜病、蓄血病等。

(5)周期性于两次月经中间(即氤氲期)出现少量阴道出血，且白带增多者，为经间期出血。

(6)因损伤所致阴道出血，有损伤原因可查，称女阴损伤。

(7)伴全身多处出血而出血难止，不发热者，可能为血溢病。

(8)中老年妇女阴道时有出血，带下臭秽或夹血丝者，应疑及胞宫癌等之可能。

3.常规妇科。产科检查，应作为必备诊断。

4.血常规、血液生化检查，必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。

5.腹部X线摄片、B超、CT扫描等，能帮助确定病位和明确诊断。

病证鉴别

1. 月经先期、月经过多、月经延长 月经先期是周期缩短，月经是经量过多，经期延长是行经时间长。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述之病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。

2. 月经先后无定期 主要是周期或先后，即提前或退后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。

3. 经间期出血 崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经的中间，颇有规律，且出血时间为2-3天，不超过7天左右自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不止。

4. 生殖器肿瘤出血、生殖系炎症(宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等) 临床可表现为如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或B超、MRI检查，诊断性刮宫，可以明确诊断以鉴别。

5. 外阴阴道伤出血 如跌倒仆伤、暴力性交等，可通过询问病史和妇科检查鉴别。

6. 内科血液病 内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少，在来经时可由原发内科血液病导致阴道出血过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。

辩证要点

崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。

治疗原则

治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。塞流即是止血。澄源即是求因治本。复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。

证治分类

1.肾阴虚证

主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。

证候分析：肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行，故经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断；阴虚内热，故血色鲜红，质稠；肾阴不足，精血衰少，不能上荣空窍，故头晕耳鸣；精亏血少，不能濡养外府，故腰腿酸软；阴虚内热，则手足心热；虚热上浮，则颧赤唇红。舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之证。

治疗法则：滋肾益阴，固冲止血。

代表方：加减苁蓉菟丝子丸( 《中医妇科治疗学》 )加党参、黄芪、阿胶。

常用药：熟地黄、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶。

2.肾阳虚证

主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。

证候分析：肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏，故经乱无期，经血量多，淋漓不断；肾阳不足，经血失于温煦，故色淡质稀；肾阳虚衰，外府失荣，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失于温化，故小便清长；肾阳虚不能上温脾土，则大便溏薄。面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱，也为肾阳不足之征。

治疗法则：温肾助阳，固冲止血。

代表方：右归丸( 《景岳全书》 )加党参、黄芪、三七。

常用药：制附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲。

3.脾虚型

主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：脾气虚陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；脾虚气血化源不足，故经色淡而质稀；脾虚中气不足，故神疲体倦，气短懒言；脾主四肢，脾虚则四肢失于温养，故四肢不温；脾虚中阳不振，运化失职，则不思饮食；脾失运化，水湿内停，水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿。面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱，也为脾虚之象。

治疗法则：补气摄血，固冲止崩。

代表方：固本止崩汤( 《傅青主女科》 )。

常用药： 人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜。

4.血热型（湿热）

主要证候：经来无期，经血突然暴注如下，或淋漓日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热， 便秘，舌红，苔黄，脉滑数。

证候分析：实热内蕴，损伤冲任，血海沸溢，迫血妄行，故经来无期，突然暴注如下，或淋漓日久难净；血为热灼，故血色深红质稠；口渴烦热，舌红苔黄，脉滑数均为实热内蕴之象。

治疗法则：清热凉血，固冲止血

代表方：清热固经汤( 《简明中医妇科学》 )。

常用药：黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、生甘草

5.虚热型

主要证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红，面色潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红，少苔，脉细数。

证候分析：阴虚内热， 热扰冲任血海，经来无期，量少淋漓不止或量多势急；热灼伤阴血，其色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数均为阴虚内热之征。

治疗法则：养阴清热，固冲止血

代表方：上下相资汤( 《石室秘录.燥证门》 )。

常用药：人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地黄、山茱萸、车前子、牛膝。

6.血瘀型

主要证候：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，或停闭数月又突然崩中，继而漏下，经色黯有血块；舌质黯紫或尖边有瘀点，脉弦细或涩。

证候分析：瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断；冲任阻滞，经血运行不畅，故血色紫黯有块，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力，也为血瘀之征。

治疗法则：活血祛瘀，固冲止血。

代表方：逐瘀止血汤或将军斩关汤

方药：生地黄、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁

治疗原则：血热内扰、气滞血瘀者清热凉血、行气化瘀，只针不灸；肾阳亏虚、气血不足者温肾助阳、补气摄血，针灸并用，补法。

处方：以足太阳经腧穴为主。

穴位：关元、三阴交、隐白、血海、膈俞。

加减：血热内扰加大墩、行间、期门清泄血中之热；气滞血瘀加合谷、太冲理气化瘀；肾阳虚加灸气海、命门温补下元；气血不足加灸脾俞、足三里补气摄血、养血调经。

崩漏的预后与治疗和发育有关。

青春期崩漏随发育渐成熟，肾—天癸—冲任—胞宫轴协调，最终可建立正常排卵的月经周期；少数发育不良或治疗不规范者，易因某些诱因而复发。

生理期崩漏，正值生殖旺盛，有部分病者有自愈的趋势，大多可恢复或建立正常排卵周期，达到经调而后生育。亦有少数患者，子宫内膜生长周期过长而伴发不孕症，有转变为子宫内膜癌的危险。

更年期的崩漏疗程相对较短，止血后健脾补血消除虚弱症状、少数须手术治疗，并注意排除恶性病变。

崩漏是可以预防的，重视经期卫生，尽量避免或减少宫腔手术，及早治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病，以防发展成崩漏。崩漏一旦发生，必须遵照“塞流、澄源、复旧”的治崩三法及早治疗，并加强锻炼，以防复发。崩漏调摄，首重个人卫生，防止感染，其次调节饮食增强营养，最后保持心情舒畅，劳逸结合。

《济阴纲目·论崩漏杂治法》曰：“丹溪云：崩漏有虚有热，虚则下溜，热则通流。”

漏下之病名出《金匮要略·妇人妊娠病脉证》“妇人有漏下者”。

《诸病源候论·妇人杂病诸候》有“漏下候”。

崩中之病名出《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“崩中出血”。

《诸病源候论·妇人杂病诸候》有“崩中候”。