羊水栓塞

传染性

无传染性。

发病率

羊水栓塞的发病率为（1.9～7.7）/10万。

死亡率

死亡率可达19%～86%。

好发人群

好发于高龄初产、经产妇（曾经生过孩子的妇女）。

总述

本病的病因尚不明确，但如果存在羊膜腔内压力过高、子宫血窦开放、胎膜破裂，羊水则有可能直接进入母体血液循环，从而引起羊水栓塞。

基本病因

1、羊膜腔内压力过高

出现以下情况时，使羊膜腔内压力（可高达100～175mmHg）明显超过静脉压，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。

（1）多胎、巨大儿、羊水过多使宫腔压力过高。

（2）临产后，特别是第二产程子宫收缩时。

（3）胎儿娩出过程中，强力按压腹部及子宫。

2、子宫血窦开放

分娩过程中各种原因（如宫颈裂伤、前置胎盘、胎膜早破、剖宫产、中期妊娠钳刮术等）会引起宫颈或宫体损伤、血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。

3、胎膜破裂

大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。

诱发因素

1、高龄初产、经产妇（曾经生过孩子的妇女）。

2、宫颈裂伤、子宫破裂。

3、羊水过多、多胎妊娠、过期妊娠。

4、子宫收缩过强、急产。

5、胎膜早破、前置胎盘。

6、巨大儿、死胎。

7、剖宫产、刮宫术。

8、不正规使用缩宫素或前列腺素制剂引产。

总述

羊水栓塞通常起病急骤、病情凶险，大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。典型表现为羊水栓塞三联征，以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征。部分羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。

典型症状

以下临床表现可能按顺序出现，也可不全部出现或按顺序出现，表现具有多样性和复杂性。

1、前驱症状

30%～40%的患者有非特异性症状，出现呼吸急促、胸痛、憋气、呛咳、寒战、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、焦虑、烦躁、麻木、针刺样感觉、濒死感等。

2、心肺功能衰竭和休克

突发呼吸困难和（或）发绀、心率加快、面色苍白、抽搐、意识丧失或昏迷等。严重者发病急骤，甚至没有前驱症状，仅惊叫一声或打一次哈欠后，血压迅速下降，于数分钟内死亡。

3、弥散性血管内凝血（DIC）引起的出血

主要是以子宫出血为主的全身出血倾向，可出现切口及针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道大出血（如呕血、黑便）等。患者可因出血性休克死亡。

4、急性肾衰竭

全身脏器均可受损，主要表现为肾衰竭，出现少尿、无尿、尿毒症表现，患者可因肾衰竭而死亡。

并发症

1、胎儿脑损伤

低血氧可以导致胎儿出现永久性的严重神经损伤或脑死亡。

2、母儿死亡

羊水栓塞的死亡率非常高，发达国家20%的产妇死亡可能是由于羊水栓塞。胎儿会有宫内缺氧窒息甚至死亡的危险。

预计检查

当患者在手术或分娩过程中胸痛、憋气、呛咳等症状，医生怀疑羊水栓塞时，可能会有选择性的进行血涂片检查、凝血功能、床旁X线检查、床旁心电图检查、超声心动图、血气分析、中心静脉压（CVP）测定等检查，从而明确诊断。

实验室检查

1、血涂片检查

血涂片是血液细胞学检查的基本方法，抽取下腔静脉、右心房或肺动脉的血进行分析，检查是否存在羊水有形物质。如果存在羊水有形物质可协助诊断，如果没有羊水有形物质，也不代表没有羊水栓塞，具体还需要结合临床表现。

2、凝血功能

了解是否有凝血功能障碍，可及时发现弥散性血管内凝血（DIC）。

3、血气分析

明确是否有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。

影像学检查

1、床旁X线检查

胸部X线检查可了解肺部和心脏的情况。90%以上患者可出现肺部X线异常改变，可见双肺弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大。

2、超声心动图

可获得心脏动态影像学信息，有助于评估心脏功能。

其他检查

1、床旁心电图检查

可确定是否存在心肌缺氧。患者出现ST段下降，提示存在心肌缺氧。

2、中心静脉压（CVP）测定

可了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。

诊断原则

羊水栓塞的诊断缺乏有效、实用的实验室检查，主要依靠的是临床诊断。医生会根据患者的发病诱因和临床表现进行初步诊断，然后立即进行抢救，同时进行必要的辅助检查来确诊。在诊断的过程中，需除外心力衰竭、子痫等疾病。

诊断依据

主要是以临床表现为基础的排除性诊断。

1、临床表现

出现以下表现之一：

（1）血压骤降或心脏骤停。

（2）急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止。

（3）凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

2、诱发因素

以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。

3、以上临床表现不能用其他疾病来解释。

鉴别诊断

1、心力衰竭

心源性心力衰竭与羊水栓塞都会有心功能衰竭的表现，很容易混淆。但是心源性心力衰竭多有基础疾病，如高血压、冠心病、心律失常等，而且不伴有低血压和低氧血症，另外，羊水栓塞常发生在分娩期，而心力衰竭很少发生在分娩期。

2、子痫

子痫和与羊水栓塞都可发生抽搐，但子痫多发生在高血压的基础上，表现为一过性抽搐，持续1～1.5分钟后会逐渐缓解并恢复清醒，使用硫酸镁治疗有效，而羊水栓塞患者不会出现高血压，一旦昏迷后很难缓解。

治疗原则

医生一旦怀疑羊水栓塞，会立即实施抢救，分秒必争。主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治弥散性血管内凝血（DIC）及肾衰竭、预防感染。病情稳定后立即终止妊娠。

急性期治疗

1、纠正呼吸循环衰竭

（1）纠正缺氧：出现呼吸困难、发绀者，需要立即实施面罩吸氧，必要时进行气管插管，如症状严重，应进行气管切开。保证氧气的有效供给，是改善肺泡毛细血管缺氧、预防肺水肿的关键，同时也可改善心、脑、肾等重要脏器缺氧。

（2）解除肺动脉高压：解痉药可减轻肺血管和支气管痉挛，缓解肺动脉高压及缺氧。常用药物有磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物，也可使用盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

（3）防治心力衰竭：为保护心肌和预防心力衰竭，尤其对心率超过120次/分钟的患者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂（如西地兰），必要时4~6小时后可重复应用。还可用营养心肌细胞药物，如辅酶A，三磷酸腺苷和细胞色素C等。

2、抗过敏

糖皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，具有保护细胞及抗过敏作用，可及早大量使用。常用药物为氢化可的松、地塞米松，医生根据病情可能会重复使用。

3、抗休克

（1）补充血容量：在抢救过程中，应尽快输新鲜全血和血浆，以补充血容量。羊水栓塞引起的产后出血，通常伴有大量凝血因子的消耗，所以不要补充过量的晶体，要以补充血液，特别是凝血因子和纤维蛋白原为主。扩容首选低分子右旋糖酐。

（2）升压药：常用药物为多巴胺、间羟胺，医生会根据血压情况调整滴速。

（3）纠正酸中毒：如果有酸中毒，可用5%碳酸氢钠静脉滴注，若有电解质紊乱，也应及时纠正。

4、防治弥散性血管内凝血（DIC）

（1）及时补充凝血因子，包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸。

（2）肝素治疗争议很大。由于弥散性血管内凝血（DIC）早期高凝状态难以把握，使用肝素治疗弊大于利，通常不常规用肝素治疗，除非存在早期高凝状态的依据。

5、预防肾衰竭

当血容量补足后仍少尿，需要及时应用利尿剂（如呋塞米、甘露醇），如用药后尿量仍不增加，可能存在肾功能不全或衰竭，需要尽早给予血液透析。

6、预防感染

可使用大剂量广谱抗生素预防感染，通常选择对肾脏毒性小的药物（如青霉素、头孢菌素等）。

7、产科处理

（1）如果羊水栓塞发生在分娩前，可立即终止妊娠。

（2）如果发生心脏骤停，需要进行心肺复苏，若复苏后仍无自主心跳，可紧急实施剖宫产。

（3）如果出现凝血功能障碍，可实施子宫切除术。

药物治疗

详见急性期治疗。

相关药品

盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明、西地兰、辅酶A，三磷酸腺苷、细胞色素C、氢化可的松、地塞米松、低分子右旋糖酐、多巴胺、间羟胺、碳酸氢钠、氨甲环酸、肝素、呋塞米、甘露醇、青霉素

手术治疗

详见急性期治疗。

治疗周期

本病的治疗周期为2~4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

一般预后

本病起病急骤、病情凶险，而且病死率高，及时治疗可提高存活率。

危害性

1、羊水栓塞对胎儿威胁很大，可出现胎儿宫内缺氧窒息，导致胎儿出现永久性的严重神经损伤，甚至胎死宫内。

2、孕妇可因休克、出血性休克、肾衰竭而死亡。

自愈性

一般不能自愈，需要及时治疗。

治愈性

经过积极治疗，可能完全治愈，也可遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度的损害。

总述

日常需要注意休息、保持会阴部清洁、积极配合治疗，有助于疾病尽快康复，同时需要进行复诊。

心理护理

患者对突然发生的病情变化毫无心理准备，会产生紧张、恐惧的心理。在患者神志恢复清醒后，家属需要亲切耐心安慰患者，解释发病的原因、已经采取的措施、可能出现的并发症与防治措施，引导患者积极配合治疗和护理。

生活管理

1、如果患者必须卧床，家属需要协助患者翻身，避免压疮。

2、产褥期禁止性生活、盆浴、游泳、阴道冲洗等。

3、注意休息，保证充足的睡眠。

4、保持清洗会阴部，预防感染，但不要过度清洁。

5、逐渐增加活动量，劳逸结合，从而促进身体恢复。

6、对于仍有生育愿望的患者，需要采用合适的避孕方法，待身体状态恢复较好时，可到产科门诊咨询再次妊娠的事宜。

病情监测

观察阴道排出物、全身皮肤及黏膜的出血情况，注意是否有胸闷、气促等不适，如果出现异常需要及时就医。

饮食调理

科学合理的饮食可改善身体状态，增强治疗效果。

饮食建议

1、加强营养，保持营养均衡。

2、进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富含蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、奶、绿叶蔬菜、新鲜水果等。

3、多吃一些五谷杂粮促进胃肠道的蠕动，预防便秘。

4、注意少吃多餐。

饮食禁忌

1、避免生冷、油腻、刺激性的饮食，如冷饮、煎炸食物、辣椒等。

2、不要暴饮暴食。

本病缺乏有效预防措施。

急诊（120）指征

1、突发呼吸困难、呛咳。

2、心率加快、面色苍白、抽搐。

3、意识丧失、昏迷、血压迅速下降。

4、切口及针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿、呕血、黑便。

5、少尿、无尿。

出现以上症状，应立即急诊科就诊，请医生实施抢救。

就诊科室

本病属于妊娠期急症，可去急诊科或产科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

5、之前您是否进行过剖宫产、刮宫术？

6、您是否有使用缩宫素或前列腺素制剂？

患者可以问哪些问题

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、以后我还可以生孩子吗？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？