胎漏

　　见《素问病机气宜保命集》。亦漏胎、胞漏、漏胞、漱经。《医学入门》：“不痛而下血者为胎漏。”多因孕后气血虚弱，或肾虚，血热等因素导致冲任不固，不能摄血养胎，症见阴道不时下血，量少或按月来血，并无腰酸腹痛及小腹下坠等症。气虚者，兼见精神萎靡，少气懒言，宜补气安胎，用举元煎加阿胶；血虚者，兼见面色萎黄，神疲乏力，宜补血安胎，用胎元饮；肾虚者，兼见头晕耳鸣，尿频，宜固肾安胎，方用寿胎丸；血热者，兼见口干咽燥，心烦不宁，宜清热凉血安胎，用保阴煎。

　　胎漏的诊断要点有三：首先，必须明确妊娠之诊断。第二，胎漏之下血，乃非时而下，量少是其特点。常常表现为时下时止，或滴沥不断，色谈红。或呈咖啡色、或呈黄豆汁、或色红．第三，要详询其腹痛之有无。《医宗金鉴·妇科心法要诀》明确指出："孕妇无故下血，或下黄豆汁而腹不痛，谓之胎漏。"若下血而有腹痛者，不可诊断为本病，此为胎漏诊断之要诀，不可不察。

　　胎漏病之转归：经过有效的治疗、血止之后，妊娠得以正常进行，终成正产。若久漏不止，其变化多端，如漏下不已，继而出现小腹疼痛，腰痛时，则成胎动不安之疾，久漏不止，胎失所养，常可造成胎死腹中；如果漏下不止，血量增剧，腰腹疼痛随之加重，则演变为胎堕难留，甚者则胎堕、小产。

　　胎漏尚须与妊娠期之下血诸疾相鉴别，以拟定正确的治疗原则，如：

　　激经

　　又称“妊娠经来”、“垢胎”、“盛胎”。二者鉴别要点在于：胎漏之下血乃非时而下，并伴有全身症状；而激经之下血则应其经期而至，多为血盛之妇有之，无损于胎，随胎儿之渐长，血可自止，无需投药。

　　妊娠卒然下血

　　此病之下血为孕妇不觉。忽然暴下，血量多，如崩如败，俗称“妊娠血崩”。其出血时间以妊娠后期为多，产科之前置胎盘出血，类于此。是与胎漏之滴沥下血所不同，其鉴别要点，如《陈素庵妇科补解·胎前杂证门》所说：“……要在卒然二字，卒然者，孕妇不觉血来迅速，非寻常漏胎比也。”

　　胎动不安：可由胎漏发展而来。

　　妊娠后阴道下血的同时。必有腹痛下坠，或伴腰痛。二者之区别，诚如《胎产心法》析说：“胎动胎漏，皆能下血，胎动腹痛，胎漏腹不痛。”

　　胎死不下

　　是指胎死于母腹，历久不能自行产出者而言。本病若发生于妊娠早期，因有阴道少量下血，与胎漏易于混淆。二看之转归可截然不同，故其治亦可迥然相异，临诊不可不辨。胎死不下可发生于妊娠各期，除阴道下血外，可见乳房胀感消失、柔软、或缩小，腹部明显小于妊娠月份，若胎死过久，尚可出现全身疲乏，食欲不振，小腹下坠；口出恶臭，舌质紫暗，脉涩等症。“B”型超声显像。有利于本病的诊断。与胎漏即可区别。

　　胎堕难留：

　　常由胎漏、胎动不安发展而来，其临床表现特点：血量如同或超过经行血量，腰腹痛坠已阵阵加刷，加行妇科检查，可见宫口开大，或见羊水流出，或见胎膜组织堵于宫口。此与胎漏之少量出血，腹不痛，即可鉴别。胎漏之治，可止血安胎；胎堕难留者，当以下其胎为妥。如《景岳全书·妇人规》所云：“如腹痛多血，腰酸下坠，势有难留者，无如决津煎、五物煎，助其血而落之，最为妥善”。

　　妊娠尿血：

　　指妊娠期尿中带血而无疼痛者。二者均为无痛性出血。然其病位不同，妊娠尿血之病位在膀胱，血自尿道排出；胎漏之病位在胞宫，血从阴道而下，当详辨之。

　　妊娠肠风下帆：

　　此病多发生于妊娠五六月时，忽然便血。肠风下血迁延不愈，亦能损胎，故与胎漏之损胎易混淆，惟肠风者，因风邪伤于肠胃，血出后阴；胎漏者冲任不固，血出前阴，察此可资鉴别。

　　胎漏之为病，总因冲任不固，不能制约其经血以养胎元所致。《陈素庵妇科补解·胎前杂证门》曰：“妊娠经血不时而下，名曰胎漏。盖冲任二经气虚，则胞内不能制其经血，故血不时下也。久则面黄肌瘦，胎渐瘦而不长”，然引起冲任不固之因繁多，临床兼证因之而异、因此，临证当审其寒热虚实之不同。

　　肾虚胎漏：多因禀赋薄弱，肾气虚怯，或因房事不节，堕胎小产（含人工流产），损伤肾气，肾虚无力系胎，封藏失司，以致冲任不固。临床表现除妊娠漏下，量少色淡暗，质簿外，当见肾虚精亏之象如头晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉细滑无力，两尺尤弱等症。治宜补肾安胎，固冲止血，方用寿胎丸加莲房炭、山药、炙白术、杜仲炭。肾阳虚者益以补骨脂、鹿角霜。

　　气虚胎漏：缘由孕妇体素羸弱，或脾胃素虚，或孕后罹疾，损伤脾胃，中气不足，无力护胎载胎，气虚下陷，冲任不固，荫胎之血无以依附而漏下。临床证见漏下不止，量少色淡，或如黄豆汁，神疲乏力，气短懒言，小腹下坠，面色晄自，舌体胖大质谈，边有齿痕，苔薄自，脉滑无力等。治宜补益中气，升陷安胎，方用举元安胎饮（自拟方）：党参、炙黄芪、炙自术，淮山药、石莲子、升麻炭、炙甘革、阿胶，纳差者加石菖蒲；便溏者，炙白术易焦白术。

　　血虚胎漏：多因体众血虚，或脾胃虚损，化源不济，或孕后恶阻笃重，损伤胃气：气血生化乏源，血少胎失所养，胎元不固而致胎漏。其血且少色谈，时有时无，并见头晕目涩，心悸少寐，或大便秘结，肌肤不润，面色萎黄，舌质淡，少苔或无苔，脉细滑无力。本证治宜养血益气，止漏安胎。方选胎元饮或胶艾汤。

　　血热胎漏：系体素阳盛，孕后阴血聚以养胎，阳气愈盛，或孕后罹患温热之疾，邪热干扰，或六情内伤，五志化火，损及胎元，热扰冲任不固而致。其临床发现多见：胎漏下血，色红或深红，心烦少寐，口子喜饮，大便干燥，小便短赤，面红唇赤，舌红苔黄少津，脉滑数。《景岳全书·妇人规》云：“胎气有热而不安者，其证必多烦热，或渴、或燥、或上下不清、或漏血溺赤、或六脉滑数等证。”治宜清热养血，止漏安胎。常用保阴煎加侧柏叶、桑叶。证兼口苦咽干，胸胁胀痛，心烦易怒，脉弦滑而数者，乃肝郁化火之候，宜舒肝解郁，清热安胎之法，丹桅逍遥散加减。

　　虚热胎漏：多由肾水不足，孕后阴血聚下养胎，其阴更亏，阴虚内热由主，下伏冲任，血海不宁而致漏下。其征多见：妊娠漏下，色红量少，头目晕眩，咽燥口干，饮亦不多，手足心热，或午后潮热，舌质嫩红，少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热，止漏安胎。可选用阿胶地黄汤。

　　症病胎漏：盖因素有症痼之疾，杯血留滞于胞脉。妇人受孕之后，新血不得归经以养胎元，故而漏下。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》云：“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止．胎动在脐上者，为症痼害。”临床多见妊娠漏下不止，色暗量少，小腹胀满拘急，口干不欲饮，舌质紫暗，或有淤点、淤斑、苔薄白，脉沉弦滑等；治宜法淤化症；止血安胎。桂枝茯苓丸主之，可加白芍、丹参、益母草配以川断、白术为妥。但临床用药不可恣意攻伐；否则往往非损其子即伤其母。当遵循"衰其大半而止"之原则，诚记"过则死"之诫。亦可将丹皮；赤芍炒炭入药。

　　外伤胎漏：常见于跌仆、闪挫、触撞、持重涉远之后，因扰乱气血、伤及胎元，故而下血。"临诊之时，询其病史，即可诊断。临床表现为胎漏不止，血色鲜红，量稍多。腰酸腹胀，神疲乏力，舌苔正常，脉滑无力。宜扶气养血，补肾安胎。圣愈汤合寿胎丸治之。

　　病案举例：黄某，女，31岁。初诊日期：1985年6月10日．妊娠四月，阴道断续下血旬余不止，量少色红，头晕日眩，时耳鸣如蝉，手足心热，口干咽燥，心悸少寐，大便秘结，2～3日一行，两颧潮红，舌质嫩红，无苔，脉细致。证属肾阴亏虚，热伏冲任，故生胎漏。治宜滋阴清热，止漏安胎，拟阿胶地黄汤主之：清阿胶10克（烊化），生地，熟地，沙参各15克，生白芍12克，黄芩8克，莲房炭15克，早莲草12克，桑寄生15克，炙甘草5克，水煎服五剂。嘱休息五天，忌食辛辣之物。

　　二诊：药后血净，前症均缓，苔脉如故，前方去莲房炭；继服五剂而愈。关键词：胎漏病因病机辩证论治鉴别诊断

　　辨证时要根据阴道流血的量、色、质及其兼症、舌脉等综合分析始能确诊。治疗大法以止血安胎为主，并根据不同的证型分别采用补肾、益气、清热等法。遣方用药时不宜过用滋腻、温燥、苦寒之品，以免影响气血的生化与运行，有碍胎儿发育。

　　一、肾虚型

　　主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细滑尺脉弱。

　　证候分析：肾主系胞，为冲任之本，肾虚冲任失固，蓄以养胎之阴血下泄，故阴道少量出血。肾失温煦，血失阳化，故色黯淡。肾虚胎元不固有欲堕之势，故腰酸腹痛下坠。肾虚胎失所系，故屡孕屡堕。头晕耳鸣、眼眶黯黑、舌淡黯、脉沉细滑、尺脉弱均为肾虚之征。

　　治疗法则：补肾健脾，益气安胎。

　　方药举例：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术或滋肾育胎丸。

　　菟丝子、桑寄生、续断、阿胶

　　方中菟丝子补肾益精安胎；桑寄生、续断固肾壮腰以系胎；阿胶、艾叶炭养血止血安胎。全方重在补益肾气，固摄冲任，肾气足则冲任固而胎漏自止。

　　兼气虚下坠甚者，酌加党参、黄芪益气安胎。

　　二、气虚型

　　主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，神疲肢倦，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄白，脉滑无力。

　　证候分析：气虚冲任不固，摄血无力，因而阴道不时少量下血；气虚火衰不能化血为赤，故血色淡红而质稀薄；气虚中阳不振，故神疲肢

　　倦，气短懒言；气虚阳气不布，故面色觥白。舌淡，苔薄白，脉滑无力，为气虚之征。

　　治疗法则：益气养血，固冲止血。

　　方药举例：固下益气汤（《临证指南医案》）。

　　人参、白术、熟地、阿胶、白芍、炙甘草、砂仁、艾叶炭

　　方中人参、白术、炙甘草补中益气，固摄冲任；熟地、白芍补血以濡养胎元；阿胶、艾叶炭养血止血安胎；砂仁理气安胎，且使补而不滞。全方有益气养血，固冲止血之效。

　　三、血热型

　　主要证候：妊娠期，阴道下血，色深红或鲜红，质稠，心烦少寐，口渴饮冷，溲黄便结，面红唇赤，舌红，苔黄，脉滑数。

　　证候分析：邪热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故阴道下血而色深红或鲜红，质稠；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴饮冷，溲黄

　　便结；热邪上扰，故面红唇赤。舌红，苔黄，脉滑数，也为邪热内盛之征。

　　治疗法则：清热凉血，固冲止血。

　　方药举例：加味阿胶汤（《医宗金鉴》）去当归。

　　阿胶、艾叶、生地、白芍、当归、杜仲、白术、黑栀子、侧柏叶、黄芩

　　方中黑栀子、侧柏叶、黄芩清热止血安胎；生地、白芍养血凉血安胎；杜仲、白术补肾健脾以固胎；阿胶、艾叶养血止血安胎。

　　孕期发生少量出血或阴道出血情况的原因不太容易确定.因为在这一阶段,你的子宫颈和骨盆区域的供血量都增加了.在你接受宫颈涂片检查,阴道检查,或性生活后出现滴血状况并不奇怪.其他可能的出血原因还包括：植入性出血.受精卵在你的子宫壁上着床时,你可能会在一两天里有轻微的出血现象.受精卵着床发生在受精之后6～7天,乃至10天左右,所以这时你可能甚至还不知道自己已经怀孕了呢.流产或宫外孕（异位妊娠）.少量出血或阴道出血有可能是流产 或宫外孕的先兆,尤其是在伴有腹部疼痛或痉挛性疼痛等情况时.阴道出血也可能是葡萄胎的征兆.葡萄胎是一种相对较为罕见的情况,它是指由于受精卵畸形使胚胎无法发育或存活而发生绒毛水肿. 大概有1/4的孕妇会在孕早期有不同程度的出血现象,她们中约有一半人最终会流产.不过,如果你在怀孕7～11周期间的B超检查中显示出宝宝有正常的心跳,那么你可以继续妊娠的机会就会高于90%. 感染.少量出血也可能是由与怀孕毫不相干的情况造成的.阴道感染（比如酵母菌感染俗称霉菌或细菌性阴道炎）,或性传播感染疾病（比如阴道毛滴虫病,淋病,衣原体,或疱疹）,都会使你的阴道,子宫颈感染并发炎.发炎的组织在接受宫颈涂片检查,或阴道检查或性生活之后,就容易出现少量出血的现象.如果你有子宫颈息肉（良性的）,那么你在接受宫颈涂片检查,性生活或排便之后,也有可能会出现少量出血或阴道出血. 胎盘问题或早产到孕中期或孕晚期,少量出血或阴道出血则有可能是一些较为严重的情况的征兆,比如前置胎盘,胎盘早剥（胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离）,晚期流产（孕13～28周前）,或早产（孕28～37周前）. 即使是发生在孕早期的阴道出血也有可能是胎盘潜在问题的征兆.研究表明,孕早期的阴道出血与之后并发症的高风险间存在联系,包括早产或胎盘早剥,特别是在出血症状严重的情况下.