妊娠合并消化性溃疡

妊娠期消化性溃疡病主要指胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，简称溃疡病。临床上年轻女性以十二指肠溃疡多见。

发病原因

消化性溃疡的病因及发病机制较为复杂，迄今尚未明确。一般认为是由多种病因导致的疾病，可能是胃溃疡患者在长期致病因素的作用下使对胃、十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡，当侵袭因素增强或防御/修复因素削弱时，导致慢性胃炎，使胃排空延缓累及并损害胃黏膜防御屏障的完整性。近十多年来的研究证明幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要病因，Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，诱发了局部炎症和免疫反应，损害了这种平衡机制，并增加了促胃蛋白酶和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，两者之间的协同作用造成了黏膜损害和溃疡形成。此外溃疡病的侵袭因素还①有胃酸分泌增加、胃蛋白酶活性增强、②药物作用，长期应用糖皮质激素和非甾体抗炎药③急性应激和长期精神紧张焦虑、情绪波动④饮食不当等，均与溃疡病的发病有关。

据袁育红等在中山医科大学发表的《妊娠期消化性溃疡的诊治》一文中提到：

妊娠期消化性溃疡(PU)的发病率呼较低，PU患者一旦妊娠，症状会减轻甚至消失，其机理不清，可能与下列因素有关：①妊娠期胃酸和胃蛋白酶分泌减少；②妊娠期雌激素和孕酮增加，前者有细胞保护作用，后者能延缓酸性胃内容排入十二指肠；③妊娠期组胺酶增加，使组胺灭活；④胎盘可能产生有细胞保护作用的前列腺素；⑤孕妇改善饮食、戒酒和心情舒畅。

发病机制

妊娠期活跃性的胃及十二指肠溃疡比较少见，尤其发生出血及穿孔等并发症更为罕见。临床研究发现原有消化性溃疡症状的妇女，妊娠后大多数典型症状明显好转甚至消失；但在产后3个月有半数重新出现溃疡症状。产后2年几乎所有妇女溃疡病复发。Glark等报道300多例在溃疡症状出现后妊娠者，88%溃疡症状完全消失或明显减轻，其机制尚不完全清楚，可能与下列保护机制增强有关：

①妊娠期由于体内激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌减少；

②妊娠期组胺酶增加，使组胺灭活，减少胃酸分泌；

③妊娠期雌激素、孕激素增加，前者有细胞保护作用，后者能延缓酸性胃内容排入十二指肠，减少胃酸对十二指肠黏膜的损害；

④妊娠期前列腺素有细胞保护作用；

⑤孕妇在妊娠期一般工作轻松、心情舒畅、饮食改善并戒烟酒，减少了与溃疡病发病有关的致病因素的侵袭。

Parof也曾指出，罹患消化性溃疡的妇女一旦妊娠，溃疡症状便减轻或消失，然而在妊娠晚期，则可能有严重的症状发作，甚至发生呕血。有作者曾推测妊娠晚期肾上腺皮质功能增强，致继发胃酸分泌增多，可使消化性溃疡病情恶化。分娩后女性性腺激素水平下降，特别在哺乳期，可致消化性溃疡病情恶化。

症状的主要特点是：慢性、周期性、节律性、上腹痛，体征不明显。部分患者(约10%-15%)平时缺乏典型临床表现。

1、上腹痛：90%以上的消化性溃疡有慢性上腹痛，其位置多位于上腹中部、偏左或右侧。妊娠早、中期由于胃酸分泌减少、胃蠕动减弱、胃黏膜充血减轻等因素的作用，多数消化性溃疡症状可缓解。妊娠晚期、分娩期及产褥期，由于肾上腺皮质功能增强、乳汁的形成和分泌，胃液的分泌随之增加或减弱，胃液内盐酸和蛋白酶含量升高，约12%的胃溃疡患者症状加重，甚至发生溃疡出血或穿孔。疼痛具有明显的节律性，呈周期性发作，与非孕期相同。疼痛多为烧灼痛或钝痛。

2、嗳气、反酸：因胃酸分泌增加及消化功能紊乱所致，DU患者往往更加明显。

3、恶心、呕吐：溃疡活动期常伴有恶心、呕吐，呕吐后其症状可缓解，孕早期上述症状可与妊娠反应混淆。

2.体征 溃疡病患者可因消化功能紊乱，溃疡出血而出现营养不良、面色苍白等现象。局部体征多有上腹部局限性压痛，GU的压痛在剑突下偏左，DU的压痛在剑突下偏右。在发生并发症时可有相应的体征，但并发穿孔时腹膜刺激征可不明显，仅表现轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有腹部轻压痛和肠鸣音亢进，应引起注意。

PU引起的暖气、反酸、恶心、呕吐等症状容易误诊为妊娠反应，PU患者可有上腹部压痛，但妊娠期上腹部压痛亦可见于子宫及其附件甚至高位阑尾等处病变；PU发生并发症是出现的体征，对诊断有帮助，担妊娠期PU并发穿孔常无腹膜刺激症；PU并发出血引起缺铁性贫血，容易误为妊娠期营养缺乏所致，如粪便潜血试验阳性，应考虑PU并发出血；PU并发幽门梗阻发生呕吐。

详细了解其病史时诊断的基础，根据患者有慢性病程、周期性发作、发作期和缓解期相交替的节律性上腹痛、夜间痛以及可用食物或制酸药物缓解等典型症状不难诊断。但消化性溃疡的确定诊断，需通过钡餐X线和内镜检查才能建立，后者价值更优。部分患者亦可仅表现为无规律的上腹隐痛不适，临床上孕妇就诊时首先须区别是溃疡病的症状还是正常妊娠反应或反流性食管炎症状。

近年来，治疗消化性溃疡的有效药物不断问世及抗Hp治疗的普遍开展，使消化性溃疡的并发症已少见，特别在妊娠期由于大多数患者溃疡病症状完全消失或明显缓解，故临床上妊娠期出现溃疡出血、穿孔及幽门梗阻并发症者更为少见，但在妊娠晚期及产褥期由于体内激素水平的变化可使患者症状加重，在过度疲劳、精神因素、饮食不当等诱发因素作用下可出现并发症。

1、上消化道出血 是消化性溃疡病最为常见的并发症，其发病率约为溃疡病患者的15%，以十二指肠溃疡并发出血较多见，出血量与被侵蚀血管大小有关，轻者表现为黑便(出血50～100ml，即可出现黑便)，重者出现呕血，1次多量出血可出现休克症状，腹部体征不典型，可有轻度腹胀，上腹部溃疡出血部位有轻度压痛，肠鸣音亢进。如12h内出血超过总血容量的30%，可危及孕妇和胎儿的生命。妊娠PU并发大量出血时外科手术比内科治疗安全。

2、幽门梗阻 溃疡周围组织炎症性充血、水肿或反射性引起幽门痉挛而引起，其主要症状为腹痛及呕吐，呕吐次数不多，常1～2天1次，1次呕吐量大，呕吐物含12h以上未消化的食物残渣呈酸臭味，腹痛伴随梗阻症状发生，有上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，患者食欲减退有消瘦、贫血慢性病容，检查上腹膨隆，清晨空腹时检查胃内有震水声，根据溃疡病史及呕吐特点即可诊断幽门梗阻，空腹胃管抽吸食物残渣抽液量>200ml可有助于诊断。幽门梗阻常常经保守治疗后症状消失。应经鼻胃持续抽吸胃液并给予抗酸药或组胺H2受体拮抗剂。保守治疗无效者考虑手术。

3、溃疡穿孔 检查上腹部有明显压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，肠鸣音减弱、消失，如延误治疗则可出现感染性休克症状。在孕妇站立或半卧位时，叩诊肝浊音界缩小或消失，X线透视或B超检查见膈下游离气体，血白细胞及中性粒细胞增高。妊娠期PU并发穿孔的病死率很高部分原因是由于症状不典型使确诊困难，另外腹膜刺激可能不明显，穿孔症状常可误为妊娠本身所致。有人报道死于妊娠期PU穿孔17例，四前只有3例确诊。有人综合报道PU穿孔31例，绝大部分死亡。因此需要拟定一个高度怀疑妊娠期Pu并发穿孔的诊断标准，争取早期手术。妊娠晚期因PU并发症需行胃手术时，要考虑腹产。其目的：①剖腹产术后为胃提供充分的上腹部手术；②预防胃手术可能引起孕妇低血氧而致胎儿死亡。

检查

1、实验室检查 合并消化道出血者，可有贫血，大便隐血阳性；非侵入性实验室检查13C-14C-尿素呼气试验以及Hp血清学试验可协助诊断。

2、HP检测 HP感染的诊断已经消化性溃疡的常规检查项目，HP的感染率在活动性DU中达85%-95%，而GU中达80%-90%。

3、粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血实验阳性，经积极治疗，多在1-2周内转阴。

4、X线钡餐检查和内镜检查 X线钡餐透视或上消化道内镜对妊娠合并消化道溃疡有确诊价值。但前者对孕妇和胎儿有不利影响，不宜常规使用。如临床症状不典型或合并上消化道出血时，可先使用镇静剂或咽部黏膜麻醉后，给予胃纤维镜明确诊断，可使孕妇痛苦减轻。合并穿孔者，B超可显示腹腔内气体和液体回声，是诊断胃肠道穿孔的间接征象。对于症状不典型或特别严重，抗酸药物无效或并发上消化道出血时应用小儿型可弯曲式内镜进行检查较安全并可确诊。检查前给予小量镇静剂、咽部粘膜麻醉、选用小儿型可弯曲式内镜，是安全和无痛苦的。

鉴别

须鉴别的外科急腹症如：胆囊炎、急性阑尾炎、胰腺炎、胆石症、肠系膜血栓形成等。一般来说，疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致，如急腹痛由一点开始然后波及全腹者多为实质性脏器破裂或空腔脏器穿孔，胆道疾病或胰腺炎常有放射痛或牵涉痛，患者在溃疡出血、穿孔前既往的溃疡症状常复发或加重，并有情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等诱发因素。

妊娠合并消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗和局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：

1、一般治疗 建立规律的生活饮食制度，充分休息，保持精神愉快，少食多餐，给予易消化的饮食，避免发病和复发诱因。

1、药物治疗

(1)抗酸药：可中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合，为妊娠期消化性溃疡的一线药物。目前常用者为氢氧化铝和氢氧化镁合剂，每次15～30ml，于三餐后1h、3h及睡前各服1次。目前尚无抗酸药致畸的可靠证据，妊娠中、晚期使用抗酸药是安全的。

(2)增强胃黏膜保护药：如硫糖铝、铋剂，可与溃疡面渗出物相结合形成保护膜，使溃疡不受胃酸和胃蛋白酶侵蚀。于三餐前1h和睡前各服1次，每次1g。妊娠期和哺乳期可用，未发现对胎儿有不良影响。

(3)抑制胃酸的药物：H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁等组胺H2受体拮抗剂可于三餐后或睡前服用，剂量分别为西咪替丁200mg，3次/d，睡前加服400mg；雷尼替丁150mg，2次/d，或每晚睡前服用300mg。4～8周为1个疗程。两种药物对胎儿的影响目前尚不清楚，最好只用于妊娠中、晚期伴有严重的反流性食管炎或对抗酸药物无效的患者。因本类药物从母乳中排出，所以用药期间不宜哺乳。

(4)根除HP药 如甲硝唑甲硝唑国内已多用于抗Hp的联合治疗。但据国内药理学家报道，甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用，对细菌有致突变作用，这些作用临床意义未明，但对该药似应谨慎应用，妊娠早期应禁用。妊娠期消化性溃疡出血可用输血疗法。但如有部分胃切除的紧急指征，虽在妊娠期亦非禁忌。如溃疡急性穿孔，早期诊断与外科手术治疗，以及等待康复后经阴道分娩，是妇儿存活的最佳机会。妊娠期溃疡急性穿孔时，孕妇发生急性腹痛，腹肌紧张与休克，颇易误诊为胎盘早剥或子宫破裂。

2、药物维持治疗

对于原因可查的妊娠合并消化性溃疡，如药物性、应激性、HP感染性消化溃疡消除病因，进药物治疗后的溃疡很少复发，可停药观察，到时再一下情况应维持药物治疗：①手术复发性溃疡；②以穿孔为首发症或只做单纯修补术者；③必须同时服用NSAIDs、皮质激素及抗凝剂者。

维持药物治疗的方式：①连续性维持治疗，即溃疡愈合后剂量的一半；②间歇全程给药：即症状出现时给4-8周的全治疗量；③症状性自我疗法：症状出现时给药，症状消失时停药。

4、手术治疗 仅用于合并出血或穿孔的患者，手术方式有胃大部切除等彻底性溃疡手术和单纯穿孔缝合术或贯穿缝扎溃疡止血术。

消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理一社会因素对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张和过劳。