妊娠合并急性肾小球肾炎

孕妇合并急性肾炎的原因与非孕妇相同。急性肾炎的发病大多由链球菌感染后引起的免疫反应所致。从发病机制上属于一种免疫复合物型肾炎。一部分病人由其他细菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌等细菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。

妊娠期急性肾炎多见于妊娠早期和年轻的孕妇，常于扁桃体炎、鼻窦炎、猩红热及疖病后10～20天出现高血压、水肿和血尿患者主诉乏力、头痛恶心及呕吐。可进一步合并急性肺水肿、急性肾功能衰竭或高血压脑病。

1.心力衰竭 常发生于急性肾小球肾炎起病后的第1～2周内。起病缓急、轻重不一。少数严重病例可以急性肺水肿而突然起病，而急性肾小球肾炎的其他表现可能完全被掩盖。出现急性肺水肿的原因与正常的肺循环中肺动脉低阻力、低压力及大流量有关，还与肺组织结构疏松、胸腔内负压等因素有关。急性肾小球肾炎时全身呈充血状态，血容量增大，而肺循环对容量扩张的储备能力远较体循环小。动物实验证明血浆蛋白正常者则左心房压力仅需1.33kPa(10mmHg)即可引起肺水肿X线检查发现早期即可有心影增大，甚至在临床症状不明显者经X线检查证明也具有此改变，有时也可见少量胸腔及心包积液。心力衰竭病情常危急，但经积极抢救并获较好利尿效果后可迅速好转，扩大的心脏可完全恢复正常，唯心电图T波改变有时需数周才能恢复

2.高血压脑病 高血压脑病是指血压急剧增高时出现的以神经系统症状，如头痛、呕吐、抽搐及昏迷为主要表现的综合征其发病机制一般认为在全身性高血压基础上脑内阻力小血管自身调节紊乱，导致发生缺氧及程度不等的脑水肿所致鶒。多与严重高血压有关，有时血压可突然升高而发病，不一定与水肿严重程度相平行。在临床上于发病前后脑血管造影检查可证实有显著的动脉痉挛现象，发作时眼底检查有显著的动脉痉挛。临床高血压的程度与脑症状的有无或轻重并不完全平行火罐网，可以认为全身性高血压在本症发作中虽起重要作用，但不是唯一的因素脑水肿是一种继发的改变而不是基本原因，脑水肿一旦形成后则脑缺氧加重，可形成恶性循环，加之急性肾小球肾炎时本已有水、钠滞留脑水肿更易形成。

高血压脑病发生于急性肾小球肾炎病程的早期，一般在第1～2周内，平均在第5天。起病较急发生抽搐、昏迷前病人的血压急剧增高，诉头痛、恶心呕吐，并有不同程度鶒的意识改变鶒，出现嗜睡、烦躁等。有些病人还有视觉障碍，包括暂时性黑矇。神经系统检查多无定位体征，浅反射及腱反射可减弱或消失，踝阵挛可阳性，并可出现病理反射部分重症病人可有脑疝征象，如瞳孔变化、呼吸节律紊乱等。眼底检查除常见广泛或局部的视网膜小动脉痉挛外，有时或可见到视网膜出血、渗出及视盘水肿等。脑电图检查可见一过性火罐网的局灶性紊乱或双侧同步尖慢波，有时节律性较差，许多病例两种异常同时存在。脑脊液检查外观清亮，压力和蛋白质正常或略增，偶有少数红细胞或白细胞。

3.急性肾功能衰竭 重者每天血尿素氮上升3.6mmol/L每天血肌酐增加44.2μmol/L血肌酐可＞309.4μmoL/L，出现急性肾功能衰竭

典型病例于咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿血尿、蛋白尿等症状诊断多无困难一般链球菌感染后急性肾小球肾炎火罐网的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据：①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的M蛋白型β溶血性链球菌A组；②对链球菌胞外酶的免疫反应-抗链球菌溶血素“O”(ASO)、抗链球菌激酶(ASK)抗脱氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)抗辅酶I酶(ANADase)、抗玻璃酸酶(AH)有一项或多项呈阳性咽部感染后ASO增高健康搜索，皮肤感染后AHADNAase和ANADase反应阳性；③C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。症状不明显者必须详细检查，特别应反复检查尿常规方能确诊

本病应与下列疾病鉴别。

1.其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征 无论是原发或继发肾小球肾炎，在上呼吸道感染后都可诱发其活动性，出现急性肾炎综合征的症状应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别。非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎、分流性肾炎、败血症、肺炎球菌性肺炎、伤寒、二期梅毒、脑膜炎球菌血症火罐网，病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎。继发性者包括多系统疾病：系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。可呈现急性肾炎综合征特征的非原发性肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎。继发性者常有其他系统症状有疑难时可做肾活组织检查，可能对诊断有帮助。

2.少数链球菌感染后肾小球肾炎 表现为肾病综合征，应与其他肾病综合征鉴别。

3.急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似，然而治疗及预后均不同，故对症状严重、病情急剧恶化者要高度警惕，需要时做肾活检以明确诊断。

1.尿液检查尿液比重增高，多在1.022～1.032。尿少，尿沉渣有许多红细胞及管型，抗“O”滴定度>300UTodd，这些现象易与妊娠期高血压疾病相混淆，但妊娠期高血压疾病而无并发症者血尿及管型则少见。

2.眼底/脑电图/脑脊液检查少数可出现小动脉痉挛及轻度视盘水肿。脑电图检查可见一过性的局灶性紊乱或双侧同步尖慢波。脑脊液检查外观清亮，压力和蛋白质正常或略增，偶有少数红细胞或白细胞。

3.以下列三项特征中的两项为依据：①在病变部位检出M蛋白型β溶血性链球菌A组；②抗链球菌溶血素“O”（ASO）、抗链球菌激酶（ASK）、抗脱氧核糖核酸酶B（ADNAaseB）、抗辅酶I酶（ANADase）、抗玻璃酸酶（AH）、有一项或多项呈阳性；③C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。

与非妊娠期相同，妊娠期急性肾小球肾炎轻症者大多可以自愈。

1.休息

应完全卧床休息，避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏负担。

2.饮食控制

宜低盐、低蛋白饮食。

3.控制感染。

4.对症

利尿、降压、镇静。

5.产科处理

轻症者可以继续妊娠，如果病变继续发展持续2周以上则应终止妊娠。

增强体质，预防各种感染，从而预防继发的急性肾炎。急性肾炎后3年内病人如怀孕，则妊娠期高血压疾病发生率和早产率可能增加。所以患者在急性肾炎体征消失后至少1年再怀孕为宜。