妊娠合并甲状旁腺功能亢进

　　(一)发病原因

　　80%甲旁亢的是由于甲状旁腺腺瘤引起，少数是由于腺体增生，后者约占15%，个别是异位甲状旁腺、甲状旁腺腺瘤(Montoro，2000)。由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生，导致甲状旁腺激素分泌过多而发生一系列钙磷代谢的紊乱。甲状旁腺功能亢进的真正病因并不清楚，某些病例有遗传倾向。

　　(二)发病机制

　　甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH是一种单链多肽，含115个氨基酸，PTH和维生素D调节钙和磷代谢。甲状旁腺激素能促进肾脏形成有活性的维生素D代谢物。甲状旁腺激素的作用有动员骨内的钙和磷酸盐入血，加速骨的吸收;增加肾小管对钙的重吸收;增加肠道对钙的吸收;减少肾小管对磷酸盐的吸收。甲状旁腺激素从腺体释放后，约数分钟内使钙进入细胞外液。甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺激素分泌长期增加，将抑制成骨细胞的功能，并促进骨质溶解。 妊娠合并甲旁亢后新生儿患病率及死亡率均增高，80%并发流产、死胎或新生儿手足搐溺症。合并本病孕妇因血钙升高，钙主动通过胎盘，使大量钙移行至胎儿，胎儿血钙浓度升高，通过调节使甲状旁腺分泌的PTH减少，继之活性维生素D3的分泌也减少，动员骨钙的量减少。新生儿出生后，突然脱离了高钙环境，新生儿血钙由高水平突然下降，刺激新生儿甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这需要一定时间，因此新生儿出生后短期内可因低血钙而发生手足搐溺症、新生儿抽搐，严重者可造成永久性甲状旁腺功能减退，增加新生儿患病率及死亡率。

　　本病以20～50岁多见，女性多于男性。一般起病缓慢，临床表现多种多样，有的以屡发肾结石为主要表现;有的以骨病为主要表现;有的因血钙过高而呈神经官能症症状，有的因多发性内分泌腺瘤而被发现;有的始终无症状。可归纳为以下几个方面。

　　1.高血钙、低血磷综合征 由于PTH大量分泌，使肾小管对钙的重吸收增加，并促进磷的排出，尿磷增加。因而形成高钙血症和低磷血症。PTH还可在肾脏促进25(OH)D3转化为活性更高的1，25(OH)2D3，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症，可引起以下系统改变：

　　(1)中枢神经系统：可出现记忆力减退、情绪不稳定、个性改变、抑郁、嗜睡，患者可被误认为神经官能症。当血清钙超过3mmol/L，可出现幻觉、狂躁、昏迷。

　　(2)肌肉系统：倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌肉萎缩，常伴有肌电图异常，可误诊为原发性神经肌肉疾病。钙可沉积在软组织、肌腱及软骨，引起非特异性关节疼痛。

　　(3)消化系统：出现食欲减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、便秘，也可引起急性胰腺炎。由于高血钙的作用或伴有胰岛促胃泌素瘤，可引起促胃蛋白酶增高与胃酸分泌增加，部分患者伴有十二指肠溃疡以及多发性顽固性消化道溃疡。

　　甲旁亢患者可出现高血钙危象，是指血钙高于3.75mmol/L，以上各系统均可出现明显的症状，甚至可出现肾功能不全、尿毒症症状、心律失常、昏迷等。

　　2.泌尿系统 长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等。当血清钙进一步升高，尿钙可大量增加，同时尿磷排出也增加，可引起多发肾结石及肾钙质沉积症，可出现反复发作肾绞痛及血尿，影响肾功能。PTH还影响肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步促进肾结石形成。尿路结石可诱发尿路感染和尿路梗阻而引起慢性肾盂肾炎，进一步影响肾功能。

　　3.骨骼系统 早期骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨或四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材变矮，下肢不能支持重量，行走困难。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。

　　4.其他 甲状旁腺功能亢进患者可有家族史，常为多发性内分泌腺瘤的一部分，可与垂体瘤及胰岛素瘤同时存在，也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在。有时有家族史的甲旁亢症可不伴有其他内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致。

既往病史、症状为有力线索。确诊有赖于实验室检查。血总钙升高，游离钙升高，血磷降低，PTH明显升高，但轻症血钙可呈正常高值。甲状腺区B超有助于诊断。

1.实验室检查

（1）血钙、血清PTH测定高于2.5mmol/L则可疑为甲旁亢，甲旁亢患者血钙平均在2.6～2.7mmol/L以上。早期血钙不稳定，应反复多次抽取。同时血PTH增高，尿钙增高，血清碱性磷酸酶升高。

（2）血磷测定血磷大多低于1.0mmol/L，但诊断意义不高。

2.影像学检查

（1）超声检查可发现甲状旁腺腺瘤。

（2）X线和CT孕妇禁用。

　　(一)治疗

　　一旦明确诊断，原则上应采取手术治疗，切除腺瘤或部分切除增生的腺体。手术探查时，如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤。如4个腺体均增大，提示为增生，应切除3个腺体，第4个切除50%，必要时做冰冻切片病理检查。妊娠期行甲状旁腺手术，最好选择妊娠16～26周进行，此时最为安全，妊娠末期手术会增加早产的危险性，可保守治疗，待产后行手术治疗。妊娠早期发生甲旁亢一般主张终止妊娠，如胎儿珍贵或不愿终止妊娠者可保守治疗，待妊娠中期手术治疗。

　　合并本病孕妇包括有手术禁忌证者，要根据病因、疾病轻重程度、症状及全身情况，做个别监护和治疗。给予低钙饮食、静滴盐水、给予呋塞米，并口服有机磷药物每天1.5～2.5g，糖皮质激素等治疗。无症状者可严密观察，一般预后良好。

　　发生高血钙危象应紧急抢救，包括：

　　1.限制钙和维生素D的摄入。

　　2.补充液体，可静脉注射大量生理盐水，根据失水情况每天给予4～6L，大量生理盐水既纠正失水又因大量排钠而促使钙从尿液中排出。补足液量后可应用呋塞米利尿，促使尿钙排出，注意维持水和电解质平衡。

　　3.给予泼尼松。

　　4.静脉输入磷酸盐。

　　5.使用降钙素2～8U/(kg·d)皮下或肌内注射。

　　6.维持水和电解质平衡，严重时透析治疗。

　　新生儿出生后应定期做血钙检查，避免采用含磷过高的牛奶或奶粉喂养以免加重低血钙。

无症状者一般预后良好，但仍可能会引起：

1.受长期高血钙反馈，引起患儿甲状旁腺发育不良或甚至不发育。

2.新生儿低血钙，总钙<1.75mmol/L，游离钙<0.625mmol/L。25%～50%新生儿出现低钙惊厥。发病时间为产后72h内及产后7天2个高峰期。

3.约50%新生儿低血钙者，血镁也低于正常。妊娠合并PHP如不治疗，流产、死产及新生儿死亡率均高。