妊娠期急性脂肪肝

本病最早是Stander和Cadden在1934年提出此病，Sheehan于1940年作了充分描述。1966年Haemmerlin估计本病的发生率＜3/100万；而Finley1989年指出其发病率约1/13000，近年来随着对本病进一步的认识，AFLP的发病率有所增加AFLP发生在妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病双胎和男胎较易发生。

AFLP的病因不明，由于AFLP发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病此外病毒感染、中毒、药物(如四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用可能也有关。

AFLP的主要病理改变是肝细胞内大量的脂肪微滴浸润肝脏的总体结构不发生改变，肝细胞肿胀，胞质内充满脂肪滴，脂肪滴微小，并且在胞浆中围绕在胞核的周围，HE染色组织切片上见许多独特的空泡进一步发展见少量的、大片的脂肪空泡，可能与脂肪变性有关，但炎症坏死不明显。用特殊脂肪油红O染色，细胞中的脂肪小滴可见特殊染色，阳性率更高。病情开始在肝小叶中心带和中间带，以后发展到门脉区的肝细胞。病情进一步恶化，肾脏、胰腺、脑组织等脏器均有微囊样脂肪变性。

由于胆小管阻塞或肝内胆汁堆积，约40%的妊娠期脂肪肝存在胆汁淤积的组织学特点炎症虽然不是AFLP的独特表现，但也很常见(50%)严重的AFLP可表现为稀疏的小片状坏死，但不是大片的、全小叶的坏死。当组织学改变不典型时要与肝炎鉴别。

电镜检查细胞核位于细胞的中央，周围充满脂肪滴。线粒体肿胀，基质的密度增加。脂肪滴由游离脂肪酸组成，不是三酰甘油。分娩结束后肝脏的病理改变迅速改善，无后遗症，不会发展为肝硬化。

起病初期仅有持续性恶心、呕吐乏力、上腹痛或头痛数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压蛋白尿水肿，少数人有一过性多尿和烦渴如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍(皮肤瘀点、瘀斑消化道出血齿龈出血等)、低血糖意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

AFLP易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高征、多胎是AFLP的高危因素。诊断除根据病史、临床特点外可参考辅助检查，确诊则依赖于组织学检查。

1.急性重症病毒性肝炎肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒的抗原和抗体检测)；转氨酶极度升高，往往＞1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。

2.妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。

3.妊高征肝损和HELLP综合征AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管的重吸收障碍，导致水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等类似于妊高征的表现；同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍；当妊高征进一步发展，出现HELLP综合征时其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。两者之间的鉴别一定要引起临床重视。妊高征先兆子痫和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。妊高征先兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病，肝脏组织学检查示门脉周围出血，肝血窦中纤维蛋白沉积，肝细胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子(TNF)和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。

有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。

处理时期的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺危险不宜进行确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。

1.一般治疗卧床休息给予低脂肪低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

2.换血或血浆置换国外使用3倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

3.成分输血大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

4.保肝治疗维生素C支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)辅酶A等。

5.肾上腺皮质激素短期使用以保护肾小管上皮宜用氢化可的松每天200～300mg静滴。

6.其他根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液pH＞5https://www.huoguan.com不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林6～8g/dhttp://www.huoguan.com，防治感染。

7.产科处理AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下：

(1)本病可迅速恶化危及母胎生命。

(2)AFLP迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。

(3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。当AFLP与暴发性肝炎不能鉴别时，早期终止妊娠可改善前者的预后，也不会使后者的预后更加恶化。

终止妊娠的方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，目前尚无一致意见。一般认为宫颈条件差或胎位异常者，因力求迅速分娩，多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩的也应行剖宫产分娩。剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除术后禁用镇静、止痛剂。若条件许可胎盘功能好，引产阴道分娩的结果也较好。

产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预防感染注意休息，不宜哺乳。经上述治疗，多数产妇病情改善，预后良好。肝脏损害一般在产后4周能康复无慢性肝病后遗症少数患者虽经迅速终止妊娠及上述各种方法治疗，病情继续恶化的，可考虑肝脏移植文献报道对不可逆肝衰者肝移植确能提高生存率。

据文献报道，1970年前的AFLP的孕产妇死亡率高达92%，1980年前的孕产妇死亡率为80%。近10年来AFLP的预后明显改善，有文献报道低于10%，降低孕产妇死亡率的关键是早期诊断和及时终止妊娠。大部分孕妇终止妊娠后迅速改善，无明显后遗症。但也有报道出血性休克后出现持续性昏迷和垂体功能低下等后遗症，有1例尿崩症。

一般认为AFLP患者再次妊娠不会复发文献报道至少有25例AFLP患者再次妊娠不会复发，17例有一次正常妊娠4例有二次正常妊娠但目前认为AFLP有复发可能，从1990年以来，至少有6例复发的报道。第1例的二次AFLP均通过肝活检证实。第2例的前两次妊娠发生AFLP，因剖宫产终止妊娠新生儿存活，但于6个月时死亡尸体解剖发现新生儿肝脏脂肪变性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠无AFLP，但新生儿也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3例第一胎因AFLP发生死胎5年后第二次妊娠，于妊娠36周发生AFLP急诊剖宫产，母儿预后良好其他3例的AFLP复发的病例，母儿的预后均良好。因此，有AFLP史的孕妇要告知复发的可能，在以后的妊娠中一定要加强临床和实验室的监测在原发和复发的AFLP中，首发症状往往十分相似。

直到1985年，围生儿的死亡率为50%左右。早期终止妊娠可以大大改善围生儿预后，一般认为存活的新生儿的预后良好。由于考虑到AFLP与遗传有关，因此AFLP孕妇分娩的新生儿要密切随访，是否存在先天性的肝酶缺乏影响线粒体的自由脂肪酸的β氧化能力行皮肤成纤维细胞培养可以确诊。