妊娠合并急性肾盂肾炎

　　本病多因膀胱上行感染所致亦可通过淋巴系统或血行感染偶有由肾周围组织的感染蔓延而来

　　肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位肾实质亦常受累妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌在尿液中培养出肺炎杆菌变形杆菌绿脓杆菌粪链球菌链球菌葡萄球菌者较少见且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人因此妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病是原有的无症状性尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下形成的急性症状性感染

　　1.肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎起病急骤有畏寒高热全身不适等中毒症状可引起内毒素血症甚至败血症高热可引起流产早产及死胎高热若发生在妊娠早期还可使胎儿神经管发育障碍无脑儿发生率较正常妊娠者明显增高妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克其次急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响肾功能但妊娠期可引起明显的肾小球滤过率下降血肌酐血尿素氮升高合并妊高征者较无肾盂肾炎者高

　　2.妊娠对肾盂肾炎的影响 由于妊娠期解剖生理方面的变化急性肾盂肾炎的发病率较高无症状菌尿者在妊娠期将有25%～40%发生尿路感染分娩后有25%～30%可发展为症状性尿路感染若得不到及时治疗可发展为慢性肾盂肾炎甚至发生肾功能衰竭

1.全身症状

起病急骤，常有寒战，高热，全身不适，疲乏无力，食欲减退，恶心呕吐，甚至腹胀，腹痛或腹泻，如高热持续不退，多提示并存尿路梗阻，肾脓肿或败血症。

2.尿路刺激症状

肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状。

3.局部体征

一侧或两侧肾区疼痛，肋腰点有压痛及叩击痛，上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。

　　1.全身症状 起病急骤常有寒战高热全身不适疲乏无力食欲减退恶心呕吐甚至腹胀腹痛或腹泻如高热持续不退多提示并存尿路梗阻肾脓肿或败血症

　　2.尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致故多伴有膀胱炎病人出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状

　　3.局部体征 一侧或两侧肾区疼痛肋腰点有压痛及叩击痛上输尿管点及中输尿管点均有深压痛

　　根据上述临床表现及实验室检查诊断并不困难

　　1.尿常规及细菌培养 尿色一般无变化如为脓尿则呈浑浊;尿沉渣可见白细胞满视野白细胞管型红细胞每高倍视野可超过10个细菌培养多数为阳性尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌占75%～85%;其次为副大肠杆菌变形杆菌产气荚膜杆菌葡萄球菌及粪链球菌绿脓杆菌少见如细菌培养阳性应做药敏试验如尿细菌培养为阴性应想到患者是否已使用过抗生素因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染故可能患者已自行开始抗生素治疗即使抗生素单次口服剂量也可使尿细菌培养阴性

　　2.血白细胞计数 变动范围很大白细胞计数可以从正常到高达17×109/L或>17×109/L

　　3.其他实验室检查

　　(1)血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高而同时有24h尿肌酐清除率下降

　　(2)有些患者出现血细胞比容下降

　　4.血培养 对体温超过39℃者须做血培养如阳性应进一步做分离培养及药敏试验对血培养阳性者应注意可能发生败血症休克及DIC

　　B超检查：可了解肾脏大小形状肾盂肾盏状态及有无肾积水

　　1.高热 须与上呼吸道感染及产褥感染等鉴别前者有明显的呼吸道症状全身肌肉酸痛病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低;后者可有恶露异常子宫或宫旁有压痛等二者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现

　　2.腹痛 须与急腹症鉴别肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能应与下述急腹症鉴别：

　　(1)急性阑尾炎初起时有低热并有转移性右下腹痛

　　(2)胆绞痛常有胆石症史疼痛位于右上腹可向右肩部放射及伴有黄疸发热影像学检查胆囊或胆管能发现结石

　　(3)急性胃肠炎有发热恶心及吐泻常有饮食不洁史

　　(4)子宫肌瘤变性多有低热腹痛影像学检查能发现变性的肌瘤

　　(5)胎盘早期剥离可有腹痛阴道出血子宫敏感或限局性压痛可伴有胎心变化病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病后者有血压增高及蛋白尿

　　以上种种除有各自的特征外通常无寒战高热及脊肋角叩痛尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别

　　泌尿道的轻微裂伤及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗;严重的肾实质破裂出血时则需手术治疗

　　3.胁痛 须与急性肾输尿管积水鉴别急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛与姿势体位有关疼痛向腹股沟放射左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解;尿检查有少数红细胞甚或无红细胞反复中段尿培养阴性为其特点

　　妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症出现多脏器系统的功能失调包括：

　　1.内毒素血症及感染性休克 临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱

　　2.贫血及血小板减少 大肠杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血

　　3.肾功能损害 肾小球滤过率下降肌酐清除功能下降

　　4.肺脏损害 内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫综合征)

　　加强孕期保健提高健康水平;注意外阴清洁排便后手纸应自前方向后擦减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会每晚清洗外阴部;治疗无症状菌尿症做好以上诸点有助于防止发生急性膀胱炎

　　1.急性膀胱炎的预防措施仍适用于本病的预防

　　2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义

　　3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生

　　(一)治疗

　　1.急性肾盂肾炎均应住院治疗孕妇应卧床休息并取侧卧位以左侧卧位为主减少子宫对输尿管的压迫使尿液引流通畅

　　2.持续高热时要积极采取降温措施妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高;控制高热也减少了流产早产之危险

　　3.鼓励孕妇多饮水以稀释尿液每天保持尿量达2000ml以上;但急性肾盂肾炎患者多数有恶心呕吐脱水并且不能耐受口服液体及药物故应给予补液及胃肠外给药

　　4.监护母儿情况定期检测母体生命体征包括血压呼吸脉搏以及尿量监护宫内胎儿情况胎心以及B超生物物理评分

　　5.抗生素治疗 应给予有效的抗生素治疗经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药目前已不建议单用氨苄西林(氨苄青霉素)许多尿路致病菌例如大肠杆菌对氨苄西林(氨苄青霉素)是耐药的庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低但易引起暂时性的肾功能障碍选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素治愈率可达85%～90%一般应持续用药10～14天疗程结束后每周或定期尿培养

　　(二)预后

　　急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常其中约15%的病例并发菌血症孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫综合征有约1/3患者发生急性贫血威胁母胎的生命安全