妊娠期肝血肿及破裂

妊娠期肝破裂是一种罕见而严重的并发症，由于大部分肝脏血肿及破裂的文献均为散在的个例报道，有关发病率的估计十分困难，发生率1～1.36/10000～15000妊娠，但母婴死亡率高达60%～70%

妊高征是肝脏血肿和破裂的主要原因。包括先兆子痫子痫、HELLP综合征等。另外肝脏肿瘤、肝脏脓肿、急性脂肪肝、外伤等亦可引起肝脏血肿及破裂Henny等综合了到1983年文献报道的73例肝血肿破裂的病例，82%的病例为经产妇，平均年龄为31.7岁(21～46岁)；极少数为初产妇、年龄小，无典型的先兆子痫可能有不同的发病机制。经产妇与初产妇的比例为10:1。大部分病例发生在妊娠晚期、足月妊娠或分娩后短时间内；极少发生在妊娠早中期。Sibai等报道了442例HELLP综合征的病例，发现肝破裂的发病率为1%，表明HELLP是肝破裂的高危人群。

妊娠期肝脏血肿及破裂的病理生理机制尚未完全清楚，尸体解剖表明往往伴有肝脏纤维化、肝细胞坏死肝实质出血以及血管内凝血等表现。可能的发病机制为肝脏纤维化使血管增生，血管破裂导致肝内出血，组织破裂，肝包膜下血肿形成，进一步贯穿肝纤维囊引起腹腔积血、腹膜炎、甚至死亡肝实质出血导致肝包膜血肿的机制与外伤性肝破裂不同。在外伤引起的肝破裂中破裂先于出血由于肝脏的组织病理改变类似于重度先兆子痫，有人认为可能是肝脏血管对血管活性物质的敏感性增加，导致肝细胞坏死、内皮损伤以及肝实质出血。

肝脏破裂往往发生在肝右叶的下端。虽然肝实质出血可以发生在整个肝脏，但74%的血肿发生在肝右叶的前壁仅11%被证实发生在左叶还有15%部位不明。在有肝包膜下血肿存在的情况下，呕吐、分娩以及患者搬动等轻微的腹压增加均可使血肿破裂。

妊娠期肝血肿及破裂临床表现：

1.妊娠期肝被膜下血肿破裂发生于严重妊娠高血压综合征有肝脏损害者。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血有急性失血症状和体征文献报道本病有发生于产后或剖宫产后者，故对有发病因素的孕妇，分娩后也应继续观察防止漏诊。

2.肝癌破裂出血病人有合并肝癌病史，有的病人曾被认为患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往无任何自觉症状而突然肝破裂出血。小的破裂右上腹部轻微疼痛，较局限，常被大网膜包裹而自然止血，疼痛缓解。若破口较大，出血多时则发病急剧，症状危重。病人有突发右上腹部剧痛，伴腹胀恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、脉快，终至休克。腹部检查有明显压痛腹膜刺激征及移动性浊音等。病情往往发展迅速不及时抢救，可危及生命。

主要并发症有肝、肾功能衰竭DIC，呼吸窘迫综合征胸腔积液，膈下感染以及手术后再出血等。

根据病史、临床表现以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂，在许多情况下往往经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑，及时检查可以争取在肝包膜血肿破裂前诊断对于及时有效的处理很有帮助。

当妊娠晚期孕妇同时具备重度妊高征、右上腹疼痛和急性血压降低3种症状时，临床可高度怀疑肝脏血肿破裂，有剖腹探查的指征。另一种情况是因胎儿窘迫行剖宫产术术中发现非子宫来源的腹腔内出血应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

肝脏血肿及破裂是产科急腹症的一种，要与子宫破裂、卵巢囊肿扭转重症肝炎胰腺炎、胃肠炎、心肌梗死、肺栓塞、泌尿系统疾病等鉴别。

肝自然破裂出血的急救原则是制止出血，纠正休克、挽救生命，为原发疾病的治疗创造条件。

1.纠正休克及凝血功能障碍

明确诊断后，首先静脉大量输液，输新鲜血，新鲜血浆多种凝血因子。必要时用小量肝素纠正凝血功能障碍，防止DIC对肝、肾心肺脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或血压平稳后急诊手术，若经输液输血治疗无效或病情反而恶化，则应及时手术抢救。

2.手术止血

(1)切口：健康搜索一般经右上腹直肌切口进腹腔，如病变位于肝顶部或右后下方，视野不清处理困难时，可切断肋骨开胸，扩大切口，清除腹腔内积血和血块。凝血块最多处多为破裂所在，找到破裂口，暂时用生理盐水纱布压迫止血。

(2)缝合止血：如裂口较规整周围组织正常，可行缝合止血。

(3)吸收性明胶海绵填塞：破口组织脆弱如肝癌破裂缝合止血有困难者，可将破口内活动出血点缝合止血后，填塞吸收性明胶海绵，再盖以网膜并固定于四周，或再加纱布压迫止血，术后5天开始每天抽出少许纱布，在3～4天内撤完。

(4)肝动脉结扎：肝脏的血供1/3来自肝动脉，2/3来自门静脉，各提供需氧量的50%。正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量；一般结扎肝左或肝右动脉分支止血效果较好。但肝功能不佳时，可导致肝性脑病等严重后果故在下列情况时禁忌施行：①休克状态；②肝功能明显损伤；③门静脉有阻塞或门脉高压；④有低血糖、低血钠，示门静脉血流及氧合能力严重减低。

(5)肝部分切除术：对全身情况较好、年轻、病灶局限，尤其局限在左半肝内者，行部分肝切除术可收到满意效果妊娠期急诊肝切除危险大，病死率高不可轻易选择。对肝病变广泛，肝功严重不良者更应慎重。

(6)微波固化止血：将针形微波发射电极插入出血的肝组织内，通过微波能在组织内转变为热能健康搜索使局部升温，血液凝固而止血，是简便、安全损伤轻而效果确切的方法。

(7)产科处理：妊高征所致肝破裂手术止血后视出血及妊高征病情轻重妊娠周数、胎儿是否存活等情况，考虑是否同时施行剖宫产或引产以终止妊娠。

3.术后处理

术后及产后应继续严密观察及治疗，采取积极措施防止并发症的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的治疗。近年由于诊断治疗的进展，母儿几乎可完全存活。