产道异常

概述

骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。

分类

1.骨盆入口平面狭窄（contracted pelvic inlet）我国妇女较常见。扁平型骨盆最常见，以骨盆入口平面前后径狭窄为主。根据骨盆入口平面狭窄程度，分为3级：I级为临界性狭窄，II级为相对性狭窄，III级为绝对性狭窄根据形态变异将扁平骨盆分为两种：

（1）单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

（2）佝偻病性扁平骨盆（rachitic flat pelvis）：骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短，失去骶骨的正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。髂骨外展，髂棘间径等于或大于髂嵴间径，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。

2.中骨盆平面狭窄（contracted midpelvis）主要见于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。

类人猿型骨盆：又称横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis），骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

3．骨盆出口平面狭窄由于骨盆侧壁内收及骶骨平直使坐骨切迹<2横指、耻骨弓角度<90°，呈漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）。骨盆出口狭窄分3级。

4.骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值50px或更多，称为均小骨盆（generally contracted pelvis），多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

5.畸形骨盆 指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。

A.骨盆入口平面狭窄的临床表现

（1）胎先露及胎方位异常：初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹。狭窄骨盆孕产妇臀先露、肩先露等异常胎位发生率明显高于正常骨盆者，约为后者的3倍以上。即使是头先露，常见初产妇已临产，胎头迟迟不入盆。检查胎头跨耻征阳性；产程早期胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆。

（2）产程进展异常：因骨盆入口平面狭窄而致相对头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长。经充分试产，一旦胎头衔接则后期产程进展相对顺利。绝对性头盆不称时，常导致宫缩乏力及产程停滞。

（3）其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强者，出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。若未及时处理则可发生子宫破裂。

B.中骨盆平面狭窄的临床表现

（1）胎方位异常：易枕后位衔接。

（2）产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因此持续性枕后（横）位可使减速期及第二产程延长，尤其多导致第二产程延长及胎头下降延缓及停滞。

（3）其他：中骨盆狭窄易致继发性宫缩乏力，使胎头滞留产道过久，压迫尿道与直肠，易发生产时、产后排尿困难，严重者可致尿瘘或粪瘘。

C.骨盆出口狭窄的临床表现常与中骨盆狭窄并存，若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。

诊断

狭窄骨盆除X线检查能够精确测量外，至今尚无其他精确的临床检查方法。但X线检查对母儿双方均不利，现已弃用。骨产道异常并非决定分娩方式的唯一指标，尚需参考产力、胎位、胎儿大小等因素综合考虑，但准确评估骨产道是否异常，仍是决定分娩方式的重要前提。

诊断步骤

1.病史询问孕妇既往是否患佝偻病、骨结核、脊随灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分娩史，如有无难产及其原因等。

2.全身检查测量身高、脊柱及下肢残疾情况以及米氏菱形窝是否对称等。若。骨骼粗壮、颈部较粗者易伴漏斗形骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易合并扁平骨盆、过窄者易合并中骨盆狭窄，两髂后上棘对称突出且狭窄者往往是类人猿型骨盆特征，米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。

3．腹部检查

（1）腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。

（2）胎位异常：如臀先露、肩先露，持续性枕横位、枕后位等。

（3）估计头盆关系：

4.骨盆测量进行骨盆内外测量，以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度。

5.胎位及产程动态监测初产妇临床后抬头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时，均提示有狭窄骨盆可能，应及时行相应检查，做出准确的狭窄骨盆的定位诊断，并根据头盆相称程度选择分娩方式。

狭窄骨盆对母儿影响

1.对产程的影响狭窄骨盆可致产程延长及停滞。

2.对母体的影响若为骨盆入口平面狭窄，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。

2.对胎儿及新生儿的影响头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。

治疗措施

狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

1.骨盆入口平面狭窄的处理

（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径≤400px、骨盆入口前后径≤200px、胎头跨耻征阳性者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16.5～437.5px，骨盆入口前后径8.5～237.5px，胎头跨耻征可疑阳性时，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。如有异常，应及时行剖宫产术结束分娩。

2.中骨盆平面狭窄的处理

在分娩过程中，若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

3.骨盆出口平面狭窄的处理

骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，骨盆出口平面狭窄不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>375px时，多数可经阴道分娩；两者之和在13～375px时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于325px，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

4.骨盆三个平面均狭窄的处理

主要是均小骨盆。若估计胎儿小、产力好、胎位及胎心正常，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称以及出现胎儿宫内窘迫征象时，应尽早行剖宫产术。

5.畸形骨盆的处理

根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。

软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆软组织构成。软产道本身的病变可引起难产，生殖道其他部分及其周围病变也可影响软产道使分娩发生困难，但以前者较常见。

先天发育异常

1.阴道横膈若横隔厚直接阻碍胎先露下降使产程停滞，需剖宫产分娩；若横隔薄随胎先露部下降被进一步撑薄，通过该孔查及逐渐开大的宫口，在确认为横隔后，可在直视下以小孔为中心将横隔“X”形切开，待胎盘娩出后用肠线间断或连续锁边缝合残端。

2.阴道纵膈伴有双宫颈者，纵膈被推向对侧，分娩多无阻碍，胎儿能顺利娩出；发生于单宫颈者，可在分娩时切断挡在胎先露部前方的纵膈，产后用肠线间断或连续锁边缝合残端。若在孕前已确诊，可先行矫形术，手术切除或高频电刀切除。

软产道瘢痕

1．子宫下段瘢痕瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险，使重复剖宫产机会相应增加。但并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高；但若前次术式为子宫上段纵切口则不宜试产，试产时易破裂。对前次剖宫产次数≥2次者亦不宜试产。若产前或试产过程中发现子宫破裂征象，应立即剖宫产同时修复子宫破口，必要时需切除子宫止血或消除感染灶，术中必须探查膀胱有无损伤。

2.宫颈瘢痕宫颈慢性炎症经冷冻、高频电刀或手术锥形切除治疗，或宫颈内口松弛经环扎手术治疗，产程中可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。

3.阴道瘢痕若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴后-侧切开术后阴道分娩若瘢痕严重，曾行生殖道瘘修补术，或瘢痕位置高时，均应行剖宫产术。

盆腔肿瘤

1.子宫肌瘤子宫下段及宫颈肌瘤阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，并同时行肌瘤切除术。子宫肌瘤在妊娠期生长迅速，若不阻碍产道可经阴道分娩。产后肌瘤可变小，必要时手术切除。产后手术可避免产时手术失血过多等不利因素。

2.卵巢肿瘤卵巢肿瘤位于骨盆入口阻碍胎先露部衔接者，应行剖宫产同时切除肿瘤。妊娠合并卵巢肿瘤时，因卵巢随子宫提升而容易发生蒂扭转、恶变、破裂等急腹症。一旦确诊应尽早剖腹探查，施术时间宜在妊娠12周后、20周前，以防将卵巢妊娠黄体误诊为肿瘤，同时可避开早孕胚胎器官发生期及胎儿快速生长期，也有利于愈合并使胚胎及胎儿的干扰降至最低限度。

3.宫颈癌癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产手术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。

其他阴道尖锐湿疣可因阴道分娩感染新生儿易患喉乳头状瘤，病变部位组织质脆，阴道分娩易致软产道裂伤及感染，以行剖宫产为宜。