持续性输卵管妊娠

(一)发病原因

下列情况时发生输卵管持续性妊娠的可能性增加：①停经少于7周输卵管包块<2cm：②术前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml;③术前24小时HCG上升>1000mU/ml;④腹腔镜下保守性手术比开腹手术危险性略有增加

(二)发病机制

持续性异位妊娠：由于异位妊娠的发病率不断增高及诊断方法有重大的改进，对异位妊娠的治疗逐渐由彻底的手术治疗转化为手术或药物的保守性治疗因此又发生了由于保守治疗以后出现的持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy，PEP)；PEP的发生率为3%～20%。它的特点是发生在保守性输卵管治疗后仍有滋养细胞存活，HCG仍保持原有水平并有不规则阴道流血。由于滋养细胞对周围组织的破坏甚至可继续发生腹腔内出血极罕见的情况下可发生输卵管绒毛膜癌，保守性输卵管手术，如输卵管线性切开术、部分输卵管切除术特别是伞部挤压术后，因滋养细胞已压入管壁肌层或病变范围较大有可能在腹腔镜下或剖腹探查手术时未完全取净以至发生此病发症。

主要表现是保守性手术后下腹痛，偶见腹腔内继续出血。为停经腹痛阴道流血、盆腔包块。

并发症：

主要并发症为失血性贫血，严重者可发生贫血性心脏病。

诊断：

血β-HCG的监测是诊断持续性输卵管妊娠的依据输卵管妊娠保守性手术后应立即测定血β-HCG为初始值以后每周测2～3次，直到＜15mU/ml，如果术后连续监测血β-HCG每周下降＜15%时，则持续性输卵管妊娠的可能性很大。如术后12天血β-HCG下降＜10%可以确定诊断。

如保守性手术后患者出现腹痛或腹腔内出血情况，更应警惕持续性输卵管妊娠的发生。

鉴别诊断：

1、异位妊娠有诸多高危因素临床上也有多种类型，有些是较为常见的也有罕见的。诊断方法各种各样，不同时期应选择不同方式进行鉴别。鉴别诊断时要从不同角度分析，以便与诸多疾病相区别就腹痛而言很重要的是区别输卵管其他疾病。

持续性输卵管妊娠

2、输卵管炎、输卵管积脓输卵管卵巢脓肿、盆腔炎附件炎症是较为常见的妇科疾患，发生于妊娠者较少，但1993年，YipL等报道一例20岁妇女因急腹痛并失去知觉而急症入院，手术探查为急性化脓性输卵管炎合并宫内孕，给以大量静脉抗生素而治愈，该文章中提出妊娠中应给以充分彻底治疗。

1993年，CowanRK等报道一例在初诊时疑为盆腔炎，在进一步评估时发现患者有休克状态，所以提示对任何非特异性的症状与体征均要认真仔细地检查。同年WestfallMD也报道一例类似PID与中毒性休克综合征的病例，说明急腹症时行后穹隆穿刺，有浆液脓性液体时，做细菌培养可进一步明确诊断。

沙眼衣原体是急慢性输卵管炎的重要病因，在盆腔炎中可占半数之多。

1991年WallaceTM报道一例急性腹痛患者，双合诊检查盆腔有压痛，阴道有分泌物。

另外患者有腹水与盆器附近包块，此包块极似恶性肿瘤。手术标本为重度淋巴滤泡性输卵管炎，大网与后腹膜淋巴结亦有明显的淋巴滤泡增生。沙眼衣原体是经免疫组化单克隆抗体检验证实的。

3、输卵管扭转与梗死输卵管扭转与梗死发病原因不清，可能与其过长有关，因其长而动度大、曲度大虽多发生于孕末期，但在孕早期、中期发生者亦有报道。

另外还有一些发生于青少年或近中年的记载。据估计有10%～20%患者发生于孕期。

由于有下腹突然剧烈疼痛，故应与阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。临床上常为突发右下腹痛，而后出现恶心、呕吐、白细胞增多和病侧压痛。扭转不能缓解则出现血流淤积而梗死，需做腹腔镜鉴别或进一步行手术探查。

如果行复位手术应先阻断血运以防栓子脱落。附件切除、单纯输卵管切除、保留卵巢等问题则依受累情况而决定。

血清β-HCG监测；保守性手术，如输卵管线性切开或伞部挤压术后，HCG下降至正常范围所需时日不一，最长有达30天者，平均则为8～12天。如在手术后12天，血清HCG值仅下降其手术前的10%以内，诊断可以成立。因此治疗前及治疗后用血清HCG做持续监测对诊断PEP有很大意义。

2.输卵管炎输卵管积脓输卵管卵巢脓肿盆腔炎附件炎症是较为常见的妇科疾患发生于妊娠者较少但1993年YipL等报道一例20岁妇女因急腹痛并失去知觉而急症入院手术探查为急性化脓性输卵管炎合并宫内孕给以大量静脉抗生素而治愈该文章中提出妊娠中应给以充分彻底治疗

1993年CowanRK等报道一例在初诊时疑为盆腔炎在进一步评估时发现患者有休克状态所以提示对任何非特异性的症状与体征均要认真仔细地检查同年WestfallMD也报道一例类似PID与中毒性休克综合征的病例说明急腹症时行后穹隆穿刺有浆液脓性液体时做细菌培养可进一步明确诊断

沙眼衣原体是急慢性输卵管炎的重要病因在盆腔炎中可占半数之多

1991年WallaceTM报道一例急性腹痛患者双合诊检查盆腔有压痛阴道有分泌物

另外患者有腹水与盆器附近包块此包块极似恶性肿瘤手术标本为重度淋巴滤泡性输卵管炎大网与后腹膜淋巴结亦有明显的淋巴滤泡增生沙眼衣原体是经免疫组化单克隆抗体检验证实的

3.输卵管扭转与梗死输卵管扭转与梗死发病原因不清可能与其过长有关因其长而动度大曲度大虽多发生于孕末期但在孕早期中期发生者亦有报道。

另外还有一些发生于青少年或近中年的记载据估计有10%～20%患者发生于孕期

由于有下腹突然剧烈疼痛故应与阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转相鉴别临床上常为突发右下腹痛而后出现恶心呕吐白细胞增多和病侧压痛扭转不能缓解则出现血流淤积而梗死需做腹腔镜鉴别或进一步行手术探查

如果行复位手术应先阻断血运以防栓子脱落附件切除单纯输卵管切除保留卵巢等问题则依受累情况而决定

主要并发症为失血性贫血，严重者可发生贫血性心脏病。

保守性手术时如何完整地取出妊娠物是预防持续性输卵管妊娠的关键切口应在输卵管最突出的部分的中央可避免漏取妊娠物有人于切口旁注射生理盐水将妊娠物整块冲出也可于术前或术后应用甲氨蝶呤起到预防作用或手术结束前胚胎着床局部甲氨蝶呤10～25mg

对持续性异位妊娠的处理包括期待疗法、药物疗法及手术处理其中以手术方法多见。由于此类患者情况各异，对生育要求不同，因之手术方法亦不一致例如再次输卵管切开术，部分输卵管切除及全部输卵管切除术等。对无症状的或症状显著者则用药物处理，如用小剂量甲氨蝶呤(MTX)都有轻微副作用，但患者多能忍受，无须再用亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙)可避免第二次手术。少数患者可以经期待疗法自愈，因此对PEP的处理应注意个别化。