新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(purulentmeningitisofnewborn)以下简称化脑，是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症。化脑是常见的危及新生儿生命的疾病，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，但有的患儿无败血症症状而仅有暂时的菌血症也可作为一种局部感染而存在。其发病原因是由于产前其母患有严重的细菌感染；出生时分娩时间长，羊膜早破或助产过程中消毒不严格，生后细菌通过脐部皮肤、黏膜、呼吸道及消化道侵入人体而发病。少数病例细菌从中耳炎、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出，皮肤黏膜窦道直接进入脑膜引起炎症。其临床症状常不典型(尤其早产儿)主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹、严重者昏迷抽搐。有时表现反应低下、嗜睡拒奶等症状。故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。

其发病率国内约占活产儿的0.2‰～1‰，发达国家约占活产儿的0.2‰～0.4‰，早产儿约为3‰。近年来由于抗生素的广泛使用，产科接生技术的不断提高以及加强了对初生婴儿的观察护理，本病的发病率已有所下降。许多资料表明男婴发病率明显高于女婴有人推测这一区别与伴性因子和人的X染色体有关，后者涉及免疫球蛋白的合成随着新生儿加强监护技术的应用和生存率的提高，由院内感染引起的新生儿败血症和化脓性脑膜炎逐渐增多成为其发病的主要原因。病原学以革兰阴性杆菌为主。国外主要有B族溶血性链球菌(GBS)大肠埃希杆菌和李斯特菌等，国内许多资料显示以葡萄球菌、大肠埃希杆菌、肺炎链球菌、克雷白杆菌为主。其他如肠链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌等较少见。院内感染的细菌主要有克雷白杆菌、沙门杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、黄质菌沙雷菌等。

以大肠埃希杆菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为最多见，其他也有由变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌引起的脑膜炎，至于脑膜炎双球菌流感杆菌、李斯特菌则很少见。欧美国家则以GBSⅢ型和大肠埃希杆菌为最多见。

1.免疫功能不成熟 新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟，过早娩出未能从母体获得足够的IgG出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降白细胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

2.血脑屏障功能差 新生儿血脑屏障通透性大补体浓度低中性多形核粒细胞吞噬及趋化功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

3.发病的高危因素 大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起，少数是由病原菌直接侵入脑膜引起，如肺炎链球菌脑膜炎。

(1)有感染病灶：如脐炎、肺炎肠炎、皮肤脓疱病中耳炎等。

(2)围产因素：如早产儿、新生儿窒息、羊水早破或污染、母亲有产时感染或发热等。

(3)其他：也可有脑脊膜膨出、神经管缺损先天性窦道、胎儿头皮采血标本穿透伤，或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。

免疫功能不成熟，易发生感染并播散到全身，加上新生儿血脑屏障功能差血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。新近研究表明，细菌侵入脑脊液增殖、扩散和降解，释放毒素(革兰阴性杆菌)或磷壁酸质(革兰阳性杆菌)，这些物质刺激炎性反应，激活星形胶质细胞、毛细血管内皮细胞和室管膜细胞，释放细胞因子如TNF-α、IL-1β、血小板活化因子(PAF)等，引起多形核粒细胞黏附至毛细血管内皮细胞释放氧化物质损伤内皮细胞，使毛细血管通透性增加，血脑屏障通透性增大，最终发生脑水肿、颅内压增高脑血流减慢等。脓性渗出物布满脑膜和室管膜，所有死亡患儿几乎均有脑室炎;约50%患儿有脑积水。在国内，约20%患儿会合并硬脑膜下积液所有患儿均有不同程度的静脉炎和动脉炎，有时导致脑梗死、液化而形成囊肿。有的病例可见脑脓肿。

实验室检查：

1.周围血象 白细胞计数和中性粒细胞升高，严重病例白细胞降低到4×109/L以下，血小板计数减少

2.细菌培养 血培养和病灶分泌物的细菌培养，血培养阳性率可达45%～85%尤其是早发型败血症和疾病早期未用过抗生素治疗者较高，尿培养和病灶分泌物的培养有时也可阳性。

3.脑脊液检查 若新生儿败血症经正规治疗48h以上无效者或患有急性感染性疾病有中毒症状，经治疗后病情恢复不顺利，且无原因解释者应及早作腰椎穿刺取脑脊液检查。

(1)脑脊液常规检查：外观混浊或毛玻璃样也可血性少数可清晰;白细胞计数>20×106/L多形核细胞所占百分值>60%;压力>2.94～7.84kPa(30～80mmH20)，潘氏实验常阳性。

(2)脑脊液生化检查：蛋白>1.5g/L若>6g/L，则脑积水的发生率高;葡萄糖<1.1～2.2mmol/L，或低于当时血糖的50%;氯化物<100mmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)>1000U/L，其中LDH4、LDH5升高、LDHlLDH2降低。

(3)脑脊液涂片及培养检查：大肠埃希杆菌和GBS涂片易找到细菌，阳性率分别可达61%～78%和85%，培养阳性有助于确诊。

(4)脑脊液免疫学检测：用已知抗体检测相应抗原，如乳胶凝集(LA)试验、对流免疫电泳(CIE)、免疫荧光技术的应用等。

(5)聚合酶链反应(PCR)：最近有报道表明，PCR可为新生儿化脓性脑膜炎提供较为精确的病原菌诊断依据。

其它辅助检查：

1.颅骨透照、头颅B超和CT 颅骨透照头颅B超和CT的检查可以帮助诊断脑室炎、硬脑膜下积液脑脓肿、脑积水等。

2.放射性核素脑扫描 对多发性脑脓肿有价值。

3.磁共振成像(MRI) 对多房性及多发性小脓肿价值较大。 相关检查： >乳酸脱氢酶 >狼疮抗凝血剂 >白细胞计数 >红细胞血色指数 >脑脊液 >葡萄糖 >血小板 >解脲脲原体

1.一般表现 新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，尤其是早产儿，一般表现包括面色苍白、反应欠佳、少哭少动、拒乳或吮乳减少、呕吐发热或体温不升、黄疸肝大、腹胀、休克等。

2.特殊表现

(1)神经系统症状：烦躁易激惹惊跳突然尖叫和嗜睡、神萎等。可见双眼凝视、斜视、眼球上翻、眼睑抽动，面肌小抽如吸吮状，也可阵发性青紫、呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动

(2)颅内压增高：前囟紧张、饱满或隆起、骨缝分离由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直较少见。 并发症： 由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型，使早期确诊和及时治疗存在一定困难，因此并发症及后遗症相对较多并发症中以硬脑膜下积液、积脓较多见，后遗症中以脑积水、智力低下等较常见。

1.硬脑膜下积液 治疗过程中脑脊液检查好转而体温持续不退临床症状不消失;病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐。前囟饱满或隆起;硬脑膜下穿刺有黄色液体>1ml;颅骨透照及头颅CT有助诊断。

2.脑室炎 其发生率可达65%～90%，甚至100%年龄愈小、化脑的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高。

临床表现可有患儿经常规治疗后，疗效和化验结果不见好转;病情危重、频繁惊厥、出现呼吸衰竭或脑疝脑脊液培养出少见细菌(大肠埃希杆菌流感杆菌、变形杆菌等)颅内压增高，已排除硬脑膜下积液及化脓性脑膜炎复发者，确诊必须行脑室穿刺术取脑脊液检查

根据上述临床表现及实验室的检查可作出诊断。

1.病史 起病前有化脓性感染史

2.临床特点 起病急，有发热、呕吐，中枢神经系统功能紊乱，脑膜刺激征阳性，颅压升高等，重者可发生脑疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。

3.实验室检查

(1)血象：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。

(2)脑脊液：压力增高，外观混浊或为脓样细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量减低，蛋白显著增加。脑脊液涂片可检得病原菌。

1.结核性脑膜炎 起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌

2.病毒性脑炎 多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。

3.其他 脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如CT、MRI等，作出鉴别诊断一般不难。

1、高热的护理

保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过 38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。

2、饮食护理

保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。

3、日常生活护理

协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。

4、病情观察及护理

(1)监测生命体征： 若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。

(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。

(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

(4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。

5 心理护理

对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。

6 康复护理

对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。

1.抗菌治疗 尽量选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药，首剂剂量加倍从静脉推入或快速滴入。对革兰阴性杆菌脑膜炎的疗程至少3周，而革兰阳性菌的脑膜炎的疗程至少2周

(1)病原菌尚未明确的脑膜炎：过去常用氨苄西林(氨苄青霉素)300mg/(kg·d)加氨基糖苷类由于后者的有效血浓度与中毒浓度比较接近，又不易进入脑脊液，且有耳和肾毒性，现在多采用氨苄西林(氨苄青霉素)加第三代头孢菌素，如头孢噻肟200mg/(kg·d)或头孢曲松(头孢三嗪)100mg/(kg·d)等，特别是后者具有广谱、高效、半衰期长、对革兰阴性杆菌作用效果好、使用方便等优点，已成为治疗婴幼儿化脓性脑膜炎的常用药物，但其可与胆红素竞争白蛋白，有增加核黄疸的危险，在新生儿黄疸时少用。

(2)病原菌明确的脑膜炎：可参照药敏试验结合临床选用敏感的抗生素。GBS首选氨苄西林(氨苄青霉素)或青霉素;葡萄球菌可选苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或万古霉素;耐氨苄西林(氨苄青霉素)的革兰阴性杆菌可选第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松(头孢三嗪);铜绿假单胞菌首选头孢他啶，次选头孢哌酮(先锋必);厌氧菌可选甲硝唑和青霉素。

(3)脑室膜炎：实验表明病原菌是从脉络丛进入侧脑室，再扩散至蛛网膜下腔，由于脑脊液循环由上至下单向流动，鞘内注射药物不易到达脑室，故现多不再用鞘内给药，可放保留导管于侧脑室注入抗生素。较多的国内外报道显示脑室内给药可提高治愈率，减少后遗症，每次可用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1～5mg，氨苄西林(氨苄青霉素)10～50mg。

2.降颅压 颅内压明显增高时可用呋塞米每次1mg/kg静推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速静脉滴注，两者可交替应用，但不主张多用，因多次使用易使脑脊液黏稠，增加炎症后的粘连。

3.肾上腺皮质激素的应用 研究表明，当应用抗生素治疗化脑时细菌大量溶解可刺激机体产生更多的炎性介质而加用地塞米松治疗可抑制上述炎性介质的产生，从而减轻炎症，减少细菌性脑膜炎的后遗症和病死率因此应早期使用肾上腺皮质激素。一般选用地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，首剂最好在开始抗生素治疗前15～20min应用，以后每6～8小时1次，维持2～4天。

4.硬脑膜下积液 明确硬脑膜下积液时，应进行硬脑膜下穿刺放液，每次不超过15ml，穿刺无效时可考虑手术治疗。

5.支持疗法

(1)维持水电解质平衡：不能进食时静脉补液，早期严格控制输液量(一般可用70%的维持量)，因病初常因抗利尿激素分泌过多引起液体潴留而导致稀释性低钠血症，且常伴有脑水肿

(2)输新鲜血或血浆：每次10ml/kg，根据病情可少量多次应用

(3)输入血丙种球蛋白：有资料表明静脉输注人血丙种球蛋白在治疗新生儿化脓性脑膜炎有一定疗效，推荐的剂量为500mg/(kg·d)，共3～5天。可能的作用机制如下：

①提高血清和呼吸道IgG水平。

②激活补体系统。

③加强吞噬功能和Fc介导的黏附作用。

④对细菌感染引起的免疫缺陷状态有调节作用。

⑤通过调理及抗原物异性抗体，增强患儿对细菌的免疫反应。静脉输注人血丙种球蛋白的不良反应有皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、呼吸短促等过敏反应，通常发生在输液早期，而且与静注速度有关。

新生儿化脓性脑膜炎的病死率近年来无明显下降，一般资料显示可达12%～30%，低体重儿和早产儿可达50%～60%幸存者可留有失听、失明、癫痫脑积水、智力和(或)运动障碍等后遗症。早期诊断及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早得到正确治疗新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈对减少后遗症起着决定性的作用

预防化脑的发生，重在杜绝细菌入侵机体并向脑部蔓延，如防治呼吸道、胃肠道和皮肤感染及时治疗鼻窦炎中耳炎和新生儿脐部感染等。

1.做好产前保健每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。

2.防止围生期感染

(1)生产过程中严格消毒：实行新法接生严格消毒接生人员的双手及接生用具等。

(2)注意皮肤、黏膜护理：产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿浸湿后要及时消毒处理护理好新生儿的皮肤黏膜防止损伤和感染。小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。

(3)母乳喂养：进行合理喂养以增强新生儿抵抗力

(4)减少感染机会：注意小儿与有感染的人员隔离，减少感染机会。

3.积极防治新生儿败血症一旦发现有感染灶应迅速治疗，使用抗生素并处理局部感染部位，积极防治新生儿败血症，防止细菌侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。