新生儿柯萨奇病毒B感染

本病易发生于温、热季节，在亚热带和热带全年都可发病，传播地区极广病毒的携带者及患者均为传染源。病毒主要从粪便中排出，也可从咽喉部排出。患者脑脊液、血液胸腔积液、骨髓唾液、尿中均可分离出病毒。主要通过肠道传播，也可从污染的手、食品衣服、用具等传播。在婴儿室内柯萨奇病毒感染患儿、医护人员以及哺乳的产妇均可成为本病散发或流行的传染源。20世纪70年代初已报道病毒可经胎盘传播，而且认为与先天性心血管畸形有关。Brown和Karunas等对630名各类畸形婴儿母亲用中和试验检测针对CVB1～CVB5的抗体，结果发现母亲于妊娠早期受CVB3和CVB4感染者，婴儿患先心病的机会较对照组多根据流行病学调查的结果推算，孕妇患CVB3感染者，婴儿心血管畸形的几率约为0.9%Dolldorf证明：母体病毒血症较易经胎盘传染给胎儿。新生儿感染多为无症状的亚临床型，从患儿的胎盘中分离出病毒证实了宫内感染的存在。同一地区每年流行的病毒型别常有改变正常小儿的带病毒率较高，带病毒率可达5%～50%。因此在诊断柯萨奇病毒感染时，除病毒分离阳性外鶒，尚应有血清免疫学方面的证据。

柯萨奇病毒属于RNA病毒类(门)，小RNA病毒科，肠道病毒群，在室温下相对稳定，当环境温度增高至50℃时仅存活1h。该病毒对酸性环境耐受性较强对抗生素、化学药物不敏感，但对氧化剂敏感易于被1%高锰酸钾、1%过氧化氢或含氯氧化剂杀灭依据对脏器的损害特点，柯萨奇病毒分为A与B两组，A组主要引起神经、肌肉及全身感染表现，发生无菌性脑膜炎、麻痹性疾病、上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎等。B组主要侵犯心、脑、肝及其他脏器，引起心肌炎心包炎病毒性脑炎等柯萨奇病毒B组用中和试验和补体结合试验测定抗原可分为6型(CVB1～6)，据近年报道以CVB3CVB5型感染对新生儿危害最大，发生率也最高。

已证实新生儿CVB流行性感染除引起心脏损害外，可出现全身多脏器损害。病理改变以受累组织炎细胞浸润、组织细胞变性、灶性坏死多见。1.心脏以心肌炎为主要改变。心肌充血、水肿、坏死及炎性渗出，出现淋巴细胞、单核细胞、网织红细胞、浆细胞及多形核细胞浸润，并波及至心内膜、心包，出现水肿和炎性细胞反应。部分有心腔扩大。2.脑呈病毒性脑膜炎及脑膜脑炎改变。主要病理改变有以下几种：(1)脑膜充血水肿及炎症细胞反应。(2)大脑和脊髓呈灶局性病变，病变区皮质细胞可见嗜酸性变性，有单核细胞和神经胶质细胞浸润，尤其血管周围的白细胞聚集呈套状改变。3.肺呈灶局性肺炎改变：①支气管周围单核细胞浸润；②肺泡内有出血改变；③毛细支气管扩张；④少数病例出现肺大疱等。4.其他脏器①肝脏肿大有灶性坏死及单核细胞浸润；②肾脏髓质坏死，肾小管水肿及钙盐沉着；③肾上腺皮质坏死、充血和炎性细胞浸润；④胰岛细胞有灶局变性；⑤骨髓呈炎症性反应：粒红系统活跃，组织细胞增生，但巨核细胞受抑明显。 "";

1.实验室检查

实验室检查是本病早期和确定诊断的主要依据，主要包括病毒分离、血清学特异性抗体的检测等。

（1）病毒分离应早期进行CVB分离培养，以提高病原的阳性检出率。标本可选择患儿的分泌物（咽拭子、直肠拭子、粪便等）、血液、脑脊液及组织细胞等，通过海拉（Hela）细胞和人胚肺成纤维细胞传代培养，直至细胞出现（++）～（+++）的病变为阳性。注意必须从患儿体液（血液、脑脊液、心包液等）中或尸检脏器组织中分离出病毒。临床出现某些典型综合征（如脑膜炎、心肌炎等），从咽拭子、粪便中重复分离出相同血清型病毒才有诊断价值。

（2）血清学检测主要应用的方法有中和试验和间接免疫荧光技术。中和试验是病毒在活体或细胞培养中被特异抗体中和失去感染性的一种检测方法，用来检查患儿血清中抗体增长情况或检查人群中隐性感染后抗体水平。中和抗体特异性较高，维持时间较长，适宜流行病学调查。临床较常应用间接免疫荧光试验。免疫荧光技术既可以直接检测病毒抗原，也可利用其间接免疫荧光试验测定CVB抗体，即特异性IgM，后者是目前本病临床上有效而快速的血清学诊断手段。

（3）PCR检测及斑点杂交分子病毒学技术应用于病毒病原学诊断，用核酸杂交的方法检测血清及心肌标本中的肠道病毒DNA及RNA，此方法敏感性强、特异性高且具有快速的特点，适于临床应用。

（4）骨髓检查可有粒、红系增生活跃，少数病情重者有红系增生低下。

2.其他辅助检查

（1）心电图检查显示低电压、T波低平或倒置、P-R间期延长及各种心律失常。

（2）超声检查可有广泛心肌损害。

（3）X线检查胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。

应从本病患儿的临床特点和流行病学资料两方面分析提出。

1.婴儿的临床特点

围产新生儿发病急剧，有不明原因的发热；有上呼吸道感染或败血症样表现，合并心肌损害；有感染的临床表现，但病情进展迅速，病情危重，不支持细菌感染者。

2.流行病学资料

新生儿集中发病，夏秋季节；母亲或婴儿室医护人员近期有发热等感染病史，同婴儿室有类似上呼吸道感染、发热患儿同期发病或相继起病者。

上述临床特点结合实验室检查和辅助检查可确诊。

新生儿柯萨奇病毒感染的潜伏期可有很大差异，一般在生后7～14天经宫内垂直感染者多在生后5天内发病，生后感染者多在5天后发病潜伏期长短也与不同血清型新生儿个体因素(胎龄、日龄、免疫状况等)有关。轻型新生儿CVB感染可无明显临床表现，而严重者可侵犯多脏器系统甚而致死CVB的不同血清型感染，可有相似的临床表现而同一血清型的不同个体感染，其临床表现也有很大差异。1.发热及败血症样表现多数患儿起病急剧出现发热，体温多在38℃以上热型不规律持续数天甚至10余天后逐渐恢复发热期间可伴有激惹吃奶少、呕吐腹泻等神经、消化系统症状，随着体温恢复而好转，多数自愈。中、重度病例急期伴有败血症样全身表现，发病1～2天后可出现休克、黄疸、肝脾大、呼吸困难、抽搐，甚而有DIC、肺出血心力衰竭、呼吸衰竭，急剧死亡2.心血管系统表现此型多为CVB2～4感染健康搜索，主要表现严重的心肌损害。此型多在生后5～9天发病，可先有发热、神萎腹泻拒乳，数天后出现心肌炎体征出现心动过速、心脏扩大奔马律、面色苍白呼吸困难血压下降等心力衰竭或心源性休克表现心电图显示低电压、T波低平或倒置P-R间期延长及各种心律失常。超声检查可有广泛心肌损害如病情进展迅速，可危及生命。部分病例有惊厥、昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎，此型病情危重。3.多脏器系统功能损害新生儿CVB的暴发流行感染的中、重型病例常伴有心、脑肺、肝、肾、血液各系统多脏器损害，甚而出现多脏器功能衰竭(MOF)。中枢神经系统损害除昏迷、抽搐外，可有前囟张力增高肌张力改变、反射异常等。脑脊液蛋白增加，糖、氯化物正常，细胞数一般在500/mm3以下多数资料报道神经系统损害多在7～10天恢复。消化系统损害以胃肠道症状和肝损害为特征，可有腹胀、恶心、呕吐、肝脾肿大肝功障碍谷丙转氨酶(ALT)增高黄疸。肾损害表现尿少无尿、水肿血尿蛋白尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现肺损害主要为肺炎和肺出血。临床可有呼吸困难、发绀、肺内啰音，胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。血液系统损害包括出血倾向、皮肤出血点、瘀斑以及血小板计数下降和DIC改变。 并发症： 可出现休克黄疸、肝脾大、发生心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭(MOF)，至急剧死亡。出现心律失常、惊厥、昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎。可发生出血倾向甚而发生DIC和肺出血等改变。 诊断： 临床诊断应从本病患儿的临床特点和流行病学资料两方面分析提出。1.婴儿的临床特点围产新生儿发病急剧，有不明原因健康搜索的发热；有上呼吸道感染或败血症样表现，合并心肌损害；有感染的临床表现，但病情进展迅速，病情危重不支持细菌感染者2.流行病学资料新生儿集中发病，夏秋季节；母亲或婴儿室医护人员近期有发热等感染病史同婴儿室有类似上呼吸道感染、发烧患儿同期发病或相继起病者。上述临床特点结合实验室检查和辅助检查可确诊。 鉴别诊断： 和败血症相鉴别，和TORCH综合征相鉴别。

本病尚无特殊治疗方法，主要治疗原则是在加强隔离、护理基础上，积极对症治疗，保护心功能，维持水、电解质平衡健康搜索，纠正酸碱紊乱，提高免疫功能，防治继发感染1.加强隔离、护理对疑诊或确诊新生儿CVB感染患儿，均应给以有效隔离，奶具医疗用品、生活用品均应单独清洗消毒。母亲及医务人员的手，接触婴儿前后均应用过氧乙酸进行无菌处理。患儿应给予充足热量和液体，保持中性环境温度，加强口腔、呼吸道及皮肤护理。危重患儿应给予生命体征、血气、血糖、血中电解质、尿素氮肌酐等监测。2.对症处理脑膜炎型有惊厥时应给予苯巴比妥(鲁米那)、水合氯醛或地西泮(安定)；脑水肿、颅内压增高给予甘露醇、呋塞米等脱水剂；有休克、酸中毒应在扩容、纠酸基础上，加用血管活性药物如多巴胺酚妥拉明等；DIC可给肝素(早期高凝阶段)；有严重出血、高胆红素血症，可采用输血、换血等疗法。本病病程中常并发细菌感染，应投以抗生素3.治疗心肌炎，保护心功能有心肌损害者可加用自由基清除剂，包括维生素C、E等，也可加用能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C等肾上腺皮质激素在新生儿CVB感染引起的心肌损害鶒不主张应用，以防止激素对病毒感染的扩散，目前只在抢救或其他药物治疗无效时应用。二磷酸果糖、泛癸利酮(辅酶Q10)、肌苷等恢复心肌也有帮助。丹参可用于急性期和恢复期，2～4周后改为口服，直至临床痊愈有心力衰竭可加用地高辛。心肌炎时，心肌对地高辛敏感性增强，易出现洋地黄毒性反应，围生期新生儿饱和量可给半量即0.02～0.03mg/kg计算。如有恶心、呕吐、心率缓慢或心律不齐时，立即停用。4.加强免疫功能干扰素是一类在同种细胞上具有广谱抗病毒活性的蛋白质，已陆续报道在CVB感染中有明显疗效新生儿内源性干扰素产生少，病毒在体内繁殖迅速，引起严重病情，而其他多种抗病毒化学药物对CVB感染无效因此，早期应用干扰素治疗本病是值得提倡的。人血丙种球蛋白含有部分抗CVB抗体可用于治疗本病。

胎儿自母体的宫内CV感染易致各种先天畸形，如CVB3，4型感染，先天性心血管畸形发生率高而CVB24感染可发生泌尿生殖系畸形，其预后决定于先天畸形的程度出生后发病者病死率决定于患儿多脏器功能损害性质和程度。据各地报道出现两个以上脏器功能衰竭者病死率50%～100%。危重者多死于发病1周内。各系统损害以心血管受累者恢复缓慢。我院对16例存活者分别在出院后3个月6个月、9个月、12个月进行一年远期随访发现：彩超检查显示5例患儿心功能改变持续6～8个月，其中包括左室大、左室舒张功能受累、心包积液及多源性房、室期前收缩等。神经系统肝、肾、肺损害无一例后遗症，表现良好的预后。 预防： 加强孕期保健工作,积极防治各种感染性疾病。预防应从孕前贯穿至产前：婚前体检检查项目和内容主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，做好遗传病咨询工作。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗预后如何等等。采取切实可行的诊治措施