小儿肝炎再生障碍性贫血综合征

发病原因

病因尚未明确，细菌或病毒感染的患者在感染期间或感染以后常发生全血细胞减少，细菌或病毒感染的患者也常应用抗生素和其他药物治疗，因此，难以明确再障是感染，药物引起的还是二者共同作用的结果，甚至有时感染性疾病是全血细胞减少引起的，而不是病因。

发病机制

Rubin等推断有以下几种学说：

1.自身免疫机制学说 肝炎患者可产生各种抗体，其中许多抗体与组织间有交叉反应性，抗体的产生使宿主的自身识别系统功能障碍，导致骨髓衰竭。

2.肝脏损伤学说 肝脏损害不能提供正常所需的造血营养物质，对中间代谢产物丧失解毒能力，产生的毒性物质所致的骨髓损伤。

3.基因学说 病毒直接影响造血基因，实验研究证明传染性肝炎病毒可使白细胞发生染色体畸变。

4.肝炎病毒对骨髓的侵袭 破坏干细胞的复制，导致原始细胞中干细胞的损伤，使造血细胞染色体发生异常。

1.主要特点

(1)多见于儿童和青年，男性发病多于女性。

(2)临床表现和一般再障相似，但病情严重，发展迅速。

(3)病程中常有黄疸，肝脾肿大。

(4)严重感染和大量出血是致死性并发症，发病与肝炎轻重，肝炎变化无关。

(5)肝炎起病至发生再障的时间不等，多数报告是肝炎好转或者治愈期并发再障。

2.表现

贫血呈进行性加重，输血频度高，且常出现即使大量输血仍难以纠正的重度贫血，感染和出血又可加重贫血，由于贫血难以纠正，临床有面色苍白，头晕，心悸，乏力等明显缺血缺氧和心功能不全的表现，由于免疫功能紊乱和粒细胞减少，常伴有严重感染，感染原发部位多见于口腔，呼吸道，消化道，皮下软组织以及肛周组织等，由于粒细胞缺乏(败血症，常发生皮下软组织炎因粒细胞缺乏无法形成脓肿而难以局限，曾有因面部蜂窝组织炎极度肿胀压迫气道导致窒息死亡，病原体以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为主，因常发生医院内感染，故易出现铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌等耐药菌株感染，也常因反复应用广谱抗生素而继发真菌感染，由于血小板明显减少(20×109/L)致出血倾向严重，除有皮肤紫癜瘀斑外，儿童常见鼻黏膜大量出血,须做临时鼻腔填塞止血，或因龋齿，换牙和损伤致口腔黏膜渗血不止，此外，又易并发内脏出血，如便血和血尿，尤其是颅内出血危及生命，常需输注大量血小板方有可能控制，严重感染和颅内出血多为致死原因。

3.体格检查

(1)一般情况：精神萎靡，倦怠乏力，中度以上贫血者可有低热，如有感染存在则可有不同程度发热。

(2)皮肤，黏膜：呈不同程度贫血貌(面色，口唇，睑结膜，甲床等部位苍白)，皮肤黏膜可见紫癜，出血倾向严重者可见大片瘀斑或皮下血肿，以及齿龈和鼻黏膜渗血，贫血与出血同时存在。

(3)感染：当外周血粒细胞明显低下时，感染难以触发局部炎症反应，如口腔，咽部感染可无局部充血;软组织感染无脓肿形成，界限不清，故对高热而无明显感染灶者须考虑败血症的可能性。

(4)其他：贫血可致心率增快，心前区收缩期杂音，严重者出现心功能不全体征，长期贫血可导致心脏扩大，有内脏出血者，如颅内出血可有相应的颅高压和神经系统体征。

1.血象：周围血中白细胞，红细胞及血小板计数均明显减低，也可选择性抑制其中一种血细胞。

2.骨髓象：多数为单独增生减低或缺乏增生。

3.病毒学检查：除甲型，乙型病毒外，大多数肝炎再障综合征是由非甲非乙型肝炎病毒所致。

4.肝组织活检或尸体解剖：大多数呈正常肝组织或肝炎治愈后的肝脏变化，肝功能损害与无再障病例无明显差异， 根据临床需要选择胸片，B超，CT等检查。

根据临床表现及实验室检查可予以诊断。

与其他原因引起的再障相鉴别，有肝炎病史和实验室检查易于鉴别。

(一)治疗

本病征应按肝炎治疗同时按再生障碍性贫血做双轨治疗，尽管采用雄性激素，皮质激素，抗生素和积极支持疗法，常不能改变其预后，存活率仅10%左右，雄性激素和支持疗法早期可使网织细胞增加，但粒细胞，血小板数难以回升，使用免疫抑制药，抗胸腺细胞球蛋白(ATG)，骨髓移植和胚肝等治疗，使存活率明显提高，部分一次免疫抑制疗法无效的病例，重复第2次治疗而获得成功，若免疫抑制疗法失败者应早作骨髓移植，胎儿造血细胞移植可直接刺激骨髓造血功能，输入的胎儿造血细胞越多越好，一般应为骨髓细胞的3～6倍，选择胎龄4～5个月胚肝，因其粒系祖细胞含量达到最高峰，最宜选作移植。

(二)预后

本病征预后严重，病死率高达85%～90%，女性患者较男性略差，Gluckman等认为，治疗前血液检查结果，对预后判断有重要价值，粒细胞<0.2×109/L，网织细胞<10×109/L，1年存活率仅40%，超过上述数值患者，1年存活率为77%，Gamitta将肝炎再障综合征分为两组，一组粒细胞和血小板严重受抑制，淋巴细胞比例>80%～85%，病死率高达90%，大多数病例在3个月内死于感染或出血，失去自行缓解和获得疗效的机会;另一组骨髓轻度受抑制，周围血计数较高，因此，有足够的时间获得疗效或自行缓解，骨髓细胞增生显著低下，非造血细胞比例增高者预后差。

病因尚未明确，但感染是导致小儿肝炎的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒，巨胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒，先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症，约有数百种药物和毒物可造成肝细胞的损害，避免长期，大量接触，以防本症发生，同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯，防治各种慢性炎症性肠病等等。

1.预防感染：感染是导致小儿肝炎的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症。约有数百种药物和毒物可造成肝细胞的损害，避免长期、大量接触，以防本症发生。日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。

2.预防出血：活动需小心，避免受伤出血;注意避免口腔粘膜和鼻腔粘膜受损出血。

3.同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯。

重症和病情进展迅速者常并发缺血缺氧和心功能不全表现;并发严重感染和内脏出血，尤其颅内出血常危及小儿生命;可并发心功能不全，常有黄疸，肝脾肿大;严重感染和大量出血是致死性并发症。