小儿甲状腺功能亢进

免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病, 近代研究证明是在遗传的基础上, 因感染、精神创伤等应激因素而诱发, 属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病, 与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。近年来提出细菌或病毒感染可能通过某种机制启动本病的发生，或是因为某些感染因子(细菌或病毒)与甲状腺滤泡上的甲状腺刺激素( TSH) 受体有分子结构酷似的抗原决定簇，引起抗体的交叉反应；或感染因子作为超抗原分子，诱导T 淋巴细胞对甲状腺组织发生反应；或直接作用于甲状腺，通过细胞因子，诱导主要组织相容性Ⅱ类抗原(MHC-Ⅱ) 的表达，向T 淋巴细胞提供自身抗原信息作为免疫反应的对象，其结果产生甲状腺刺激抗体( TSAb)，属促甲状腺受体抗体( TRAb) 。该抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞产生cAMP ，从而使甲状腺容积增大，过多的合成和释放甲状腺素，导致甲亢。另外还有多种抗体的参与，如使DNA 合成增加，导致甲状腺细胞的增殖的甲状腺生成刺激自身抗体( TGSI)；阻断TSH 与TSH 受体结合的甲状腺刺激结合抑制性免疫球蛋白( TB Ⅱ) ，以及甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 、甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb) 。甲亢亦与HLA 系统有关，主要与HLA-DRB1基因密切相关，其发病亦有一定的家族遗传倾向。经临床调查表明, 60%的患者有家族素质倾向, 所以现在临床认为甲亢的发病原因为自身免疫功能紊乱。

典型症状

神经兴奋性增高表现，如情绪不稳易激动，脾气急躁，怕热，多汗，低热；食欲亢进但乏力，易饥饿，大便次数增多，肿大的甲状腺压迫食管时，可出现吞咽困难。心悸。皮肤温暖、湿润。

甲亢危象临床表现

起病突然，病情急剧进展。高热，烦躁不安，心动过速、大量出汗、呕吐、腹泻、脱水，严重者可血压下降，末梢循环障碍，出现休克，危及生命，甚至出现谵妄、昏迷。诱因：感染，创伤，手术或术前准备不充分，劳累，精神创伤等。

主要体征有

眼征：眼球突出，多为轻、中度，双侧，但两侧突度有时并不一致，眼裂增宽，目光炯炯，瞬目减少，上眼险挛缩，眼向下看时上眼睑不能随之向下移动，眼向上看时，前额皮肤不能皱起。轻闭眼时，眼睑有细微颤动。注视近距离物体时，两眼聚合困难。甲状腺肿大：弥漫性,轻中度，表面光滑无结节，无压痛，质中等。重者可及震颤及血管杂音。临床常将肿大的甲状腺分成三度：I°是仰头才能看到甲状腺肿大，局限于甲状腺原来的范围。II°是一般体位即能看到甲状腺肿大，其边缘在胸锁乳突肌内缘。 III°是甲状腺明显肿大，其边缘超过胸锁乳突肌内缘。心脏体征：心率快，心音亢进，脉压差大，心尖部收缩期杂音，偶有心律紊乱、心房颤动甚至心力衰竭表现。基础代谢率：清晨刚睡醒，绝对卧床时，测脉搏及血压，按以下公式计算：BMR%=(脉搏数/分十脉压差)－111。BMR正常值为士15%。轻度为>15%~30%~60%。部分患儿舌、手指有细颤，伸舌及手指平伸张开时更明显。腱反射亢进。

甲状腺功能

TT4，TT3，FT4，FT3增高；TSH降低。多数情况TT3和TT4平行增高，但在初期和复发早期TT3较TT4上升明显，故更敏感，在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。

甲状腺自身免疫性抗体

即促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：Graves病时阳性可达70～80%，经治疗TRAb逐渐下降，提示治疗有效，转为阴性并多次，可考虑停药，如 TRAb持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。TRAb很高且持续时间长提示Graves病较难控制。亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤多阴性。TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。抗体阳性可预测Graves病家属发展为Graves病的可能。桥本氏甲状腺炎患者约50%阳性。

抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)

抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗微粒体抗体（TMAb）：约50～90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。约10%的正常人有低水平的 TGAb和TPOAb。

吸131碘试验

可见高峰前移。

TRH兴奋试验

本病TSH 无反应或减低。

甲状腺B超和扫描

观察甲状腺大小，结节大小及多少，肿瘤或囊肿等，有利于鉴别诊断。对囊肿诊断更好。B超引导下活检可鉴别Graves病与桥本氏病。

甲状腺MRI

对判断胸骨后甲状腺肿、微小结节、巨大甲状腺肿时气管受压情况有重要意义。

Graves病

甲亢合并TRAb阳性可确诊。 TGAb与TMAb阳性提示自身免疫性甲状腺病。

桥本氏病

早期可表现为甲亢，甲状腺质地较硬，表面可有结节，TGAb与TMAb滴度高，持续时间长。

单纯性甲状腺肿

多见于青春发育期，对甲状腺激素的生理需要量增加，除甲状腺肿外，甲功正常。

其他疾病

突眼应与眼部本身的肿瘤、感染、球后出血鉴别，多为单侧眼病变，绿色瘤眼球突出，常有白血病过程，如：高热、骨痛、白细胞增高，早幼细胞，骨髓相原始细胞为主，甲状腺功能正常。

药物治疗

抑制碘氧化，阻断T合成。（一）极期治疗：他巴唑0.4～0.6mg/kg/d，每日3次或1次口服；丙基硫氧嘧啶 4～6 mg/kg/d。一般治疗1～3个月，临床症状缓解，心率恢复正常，FT3、T4水平正常，TSH回升后进入减药期。注意检测白细胞和肝功能，当白细胞总数低于4000/mm2时停药。若有药物过敏，可改用其他抗甲状腺药物或加用抗过敏药。（二）减药期： 抗甲亢药物减药指标为：临床症状基本好转或消失；体重恢复到发病前的水平；多次复查甲状腺功能正常，实验室指标主要参考FT3，FT4，通常不包括TSH(因为TsH较之前两项敏感，且恢复较慢，因而不作为减药指标)。一般减原剂量的1/3～1/2，每次递减，观察2～4个周， 经1～3月后，病情仍稳定者可减至维持剂量。开始2周复查一次，以后4～8周复查一次。（三）维持期：病情稳定后，T3、T4正常。他巴唑（5～7.5mg/d，0.1～0.3mg/kg/d）维持治疗2～3年，个别长达5～6年。（四）停药：甲亢治疗不存在绝对的停药指征，符合以下条件可考虑停药：一般经正规用药2—3年后；甲功和TRAb均正常且抗甲状腺药物剂量已减至很小。停药后遇劳累、紧张、感染等诸多因素可能诱发甲亢复发，须注意避免。甲亢复发的高峰期为停药后前半年，约占70%左右，这期间要密切观察(隔1个月、3个月、半年定期随访)；半年以后复发的几率小，可每半年复查一次。（五）甲状腺素的应用：减药期时，甲肿反而增大，血FT3、FT4水平低于正常，表示抑制过度，可加服优甲乐50～100ug。有人主张治疗初即加用可抑制TSH过快恢复，防止甲肿加重。（六）其他药物治疗：过度兴奋可加用镇静剂;心率快加用心得安，0.5～1mg/kg/d，2～3次口服，至甲功正常后可停用;突眼伴发结膜炎，用眼药膏或眼药水。

手术治疗

常在青春期后，为甲状腺次全切除术。手术治愈率70%～90%。手术适应症：口服药物治疗无效；药物过敏或反复复发；甲状腺极度肿大影响呼吸；结节性甲状腺肿合并甲亢(Plum—met病)者且服药后不见缩小，白细胞<3000/mm3 。术前应服用抗甲亢药物使甲状腺功能恢复正常，否则易诱发甲亢危象。常于术前1—2周加服复方碘液防止术中出血，且能抑制甲状腺激素的释放，量可由3滴3次/d渐增至16滴3次/d，尚应加服心得安，使心率维持在80/rnin左右，碘与心得安均应延服至术后一周。术后并发症可有喉返神经损伤、甲减及甲状旁腺功能减退。

放射性碘治疗

治疗后甲状腺可缩小35%～54%。10岁以上患儿可用。

甲亢合并症的治疗

1.甲亢合并糖尿病：发生率约3%，属多内分泌腺自身免疫综合征之一，也可因接受皮质激素治疗所致。必要时查空腹及餐后2 h血糖。应同时应用抗甲亢药物及降糖药。2.甲亢合并甲状腺肌病：可出现肌无力、肌萎缩，应以治疗甲亢为本。周期性麻痹少见，多为男性，患病率1．9%～3．8%，注意血钾水平，必要时补钾，此类甲亢患者I131治疗效果好。重症肌无力亦少见，多为女性，应查找其他病因如有无胸腺病，此类患者应用抗甲亢药物疗效差，应加用激素或吡斯的明或美斯的明。3．甲亢合并突眼：轻度突眼不必特殊处理，重度突眼往往随甲亢治疗好转后恢复，严重突眼甚至影响闭眼时可加服皮质激素1 mg/(kg·d)，1～2个月后减量。虽然生长激素抑制激素能治疗突眼，但是对儿童生长不利且价格昂贵。4．甲亢合并肝损害：可由甲亢本身的代谢障碍导致肝细胞肥大、增生、脂肪变性，细胞坏死使肝功能异常；另一类是在慢性肝炎、肝硬化的基础上患甲亢，宜I131治疗。5．甲亢合并心脏病：儿童甲亢患房颤、心力衰竭者少见，但是如果出现响亮心前区杂音应做超声心动图检查，有的患儿系二尖瓣脱垂，有返流杂音，出现窦性心动过速，不耐运动，缺氧，抗甲亢治疗后好转。6.新生儿甲亢甲亢孕妇血中存在的抗体可通过胎盘传给胎儿致新生儿甲亢，多为暂时性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现为极度烦躁不安、易激惹、易饥饿、皮肤潮红、呼吸及心率加快、突眼、甲状腺肿大、肝脏肿大，有时可出现黄疸。可用丙基硫氧嘧啶5～10 mg，q6～8h，口服1～2周，重者可加服心得安2mg/(kg·d)。皮质激素对减轻中毒症状有效。必要时吸氧，以抗生素控制感染，出现心力衰竭时可用洋地黄治疗。如甲状腺肿大影响呼吸可用枕头垫颈后，必要时作气管切开，静脉输液维持营养及保证药物及时输入体内。患甲亢妇女最好等病情痊愈后再怀孕，因为即使生后新生儿无甲亢，抗甲亢药物亦能通过胎盘影响新生儿甲状腺功能。孕期服抗甲亢药物亦能通过胎盘使新生儿甲状腺受损，出现先天性甲减。

甲亢危象的治疗

甲状腺危象病死率极高，但在儿童极少见。诱因包括感染、劳累、精神刺激、手术前准备不充分等。由于大量甲状腺激素释放至血中可出现高热、烦躁不安、大汗、心动过速、脱水、休克、谵妄及昏迷等。（一）对症治疗（吸氧，镇静，降温等），控制感染。（二）心衰处理：毛地黄制剂的应用。抗休克治疗（补充液体，抗休克药物）。（三）抑制外周组织T4转换成T3：他巴唑10～15mg，或PTU200～300mg,q6h鼻饲。（四）抑制甲状腺素释放：复方碘液10滴，q6h或用碘化钠0.5～1.0g加入葡萄糖中静滴。（五）降低周围组织对甲状腺激素反应：心得安0.1～0.3mg/kg次。（六）拮抗应激：氢化可的松5～10mg/kg/d，静脉输入。