儿童急性肾衰竭

病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

1.肾前性

指由各种因素导致有效循环血容量减少，造成肾脏灌注下降，肾小球滤过率（GFR）下降而出现的急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因及时消除后肾功能可恢复。

（1）急性血容量不足：如大出血，胃肠道液体丢失（腹泻、呕吐、胃肠减压），肾脏失液（如过度利尿，肾上腺皮质功能不全），皮肤失液（烧伤、中暑、大量出汗），第三间隙失液（坏死性胰腺炎、腹膜炎、挤压伤）等。

（2）心输出量降低，肾灌注不足：心源性休克，充血性心力衰竭，严重心律失常，心包填塞，巨大的肺梗死。

（3）全身末梢血管扩张：过敏反应，感染中毒性休克，使用降压药物和扩血管药物过量。

（4）肾血管阻力增加：麻醉，大手术，α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征，非甾体类抗炎药物引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。

2.肾性

指各种肾实质病变所致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因，病情进一步发展所致。

（1）急性肾小管坏死：①急性肾缺血：如创伤，烧伤，大手术，大出血及严重失盐，脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，各种休克等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。②毒性物质对肾脏损伤。

（2）肾小球疾病：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血-肾炎综合征，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。

（3）急性小管间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应（如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等），感染本身所致（如流行性出血热等）。

（4）急性肾实质坏死：急性肾皮质、肾髓质坏死。

（5）肾血管疾患：坏死性血管炎、过敏性血管炎、恶性高血压、肾动脉血栓形成或栓塞、双侧肾静脉血栓形成、败血症等可导致急性肾衰竭。

（6）其他：移植肾的急性排斥反应等。

3.肾后性

指肾以下尿路梗阻或排尿功能障碍引起的急性肾衰竭。由于尿路梗阻导致肾盂积水，使得肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，发生缺血性损害导致急性肾衰竭。若继发感染可加重肾损害。

（1）尿道梗阻：尿道狭窄、先天性瓣膜、骑跨伤损伤尿道是导致尿道梗阻的常见原因。

（2）膀胱颈梗阻：神经源性膀胱、结石、癌瘤、血块等。

（3）输尿管梗阻：输尿管先天狭窄、结石、血块或坏死肾组织（乳头）脱落、肿瘤压迫及腹膜后纤维化。

最早出现的临床表现是尿量减少，尿量<0.5ml·kg-1·h-1，超过6小时，（非少尿型急性肾衰竭除外），之后相继出现水肿、恶心、呕吐、虚弱、心律不齐、呼吸困难或高血压。当发生急性肾衰竭时，除肾脏功能出现问题外，肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚，从而出现全身各系统的中毒症状，引起一系列并发症，包括充血性心力衰竭及肺水肿，肝功能衰竭、上消化道出血，嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统症状等。非少尿型急性肾衰竭无尿量减少，表现为血肌酐水平在48小时内上升≥26.5μmmol/L，或增至基线值的150%~200%。

1.实验室检查

可有贫血；白血球减少（狼疮肾）；血小板减少（狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征）；低钠血症；高钾血症；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（肾功能减退）及血钙低（高血磷症）。血清C3水平可降低（链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎）或血清中可查出对链球菌的抗体（链球菌感染后肾小球肾炎）。

2.其他辅助检查

胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻，如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描，必要时做逆行肾盂造影，如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。

根据临床表现及血肌酐水平作出诊断，同时还必须对病因做出判断，明确肾前性、肾后性、肾实质性肾衰竭。

急性肾衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。

1.维持体液的平衡

在少尿期，患儿水负荷过多，可出现肺水肿，严重者出现脑水肿。应密切观察患儿的体重、血压和心肺症状与体征变化，严格监测患儿24小时液体出入量。补液时遵循“量入为出”的原则。如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是血液透析治疗。

对肾前性急性肾衰竭主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。当补足血容量后仍少尿，则应严格限制摄入液量，注意维持水电解质的平衡。

2.高血钾症的处理

急性肾衰竭时可有高钾血症（血钾高于6mmol/L）,常导致心律失常甚至死亡。应密切监测，并紧急处理：①10%葡萄糖酸钙缓慢静注；②11.2%乳酸钠静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注；③25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注；④应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂以促进尿钾排泄。如以上措施无效，尽早进行透析治疗。

3.纠正酸中毒

肾衰竭时由于泌酸产氨和重吸收碳酸氢钠的能力下降，常有代谢性酸中毒，当二氧化碳结合力低于15mmol/L，可用5%碳酸氢钠静脉点滴。经静脉只须纠正部分酸中毒，矫正公式如下：NaHCO3的需要量（mmol）=0.3×体重（kg）×〔12-血清碳酸氢盐（mmol/L）〕。严重酸中毒可行透析治疗。

4.低钙血症

肾衰竭时由于排磷障碍而有高磷血症及相应的低钙血症，但由于同时有酸中毒，血游离钙常不降低，故不发生抽搐；如迅速矫正酸中毒将降低游离钙浓度而发生抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。

5.低钠血症

如患儿无血容量不足，须限制钠入量，如血清钠降至120mmol/L以下，则须经静脉滴入高张（3%）氯化钠，将血清钠提高到125mmol/L，可按下列公式计算，钠需要量（mmol）=0.6体重（kg）×〔125-血清钠（mmol/L）〕。如出现高血压及充血性心力衰竭等情况，须考虑透析疗法。

6.胃肠道出血

可用碳酸钙抗酸剂预防，并可降低血清磷，也可经静脉给甲氰咪胍（西咪替丁）。

7.高血压

对有肾衰竭及高血压的患儿，限制水钠摄入是很重要的。对高血压危象可持续静脉滴硝普钠；高血压不严重者主要是限制水钠摄入，适当使用利尿剂；β受体阻滞剂，如心得安等血管扩张剂也可酌情使用。

8.其他

（1）抽搐抽搐有多种原因，常与原发病有关，如系统性红斑狼疮、低钠血症（水中毒）、低钙血症、高血压或因尿毒症本身所致。控制抽搐除针对原发病因外，可用水合氯醛、苯巴比妥、安定等抗惊厥药物控制抽搐。

（2）输血急性肾衰竭患儿常表现为轻度贫血（血色素90～100g/L），是水钠潴留血液稀释所致，不需要输血。如有急性出血、溶血性贫血或持续肾衰竭，血色素下降至60g/L，则须输浓缩红细胞纠正严重贫血，输血过程须缓慢（4～6小时），严格控制输血量（10ml/kg），如患儿有严重体液潴留，输血可导致高血压、充血性心力衰竭及肺水肿，则须在透析过程中矫正贫血。

随着透析的广泛开展，急性肾衰竭的病死率已有明显降低。急性肾衰竭的预后与原发病病因、肾脏损害程度、少尿持续时间、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。少数患儿可遗留不可逆性肾损害，发展成慢性肾脏疾病。