先天性肝纤维化

先天性肝纤维化为一种罕见的遗传性先天性畸形，以门管区结缔组织增生、小胆管增生为特征，病程后期一般均会导致门脉高压症，50%的患者可因消化道大出血死亡。Kerr等(1961)首次将该病命名为先天性肝脏纤维化。

发病原因：

先天性肝纤维化(CHF)属常染色体隐性遗传性疾病，其父母任一方若为杂合子，其表型多正常，而其子女患CHF之机会均等，可一家同时有数人发病，近亲结婚者的子女可增加患本病的机会。

发病机制：

肝脏增大质地变硬，肝汇管区面积增宽，门静脉分支减少，闭塞或狭窄，周围纤维组织增生;肝内胆管扩张和增生，扩张胆管覆以正常的柱状上皮细胞;与小儿肝硬化的组织学改变不同的是肝细胞和肝小叶结构正常，无肝细胞坏死及再生出现。

以继发性的门脉高压症及其并发症为主要表现，部分病人合并有Caroli病(先天性肝内胆管扩张)或多囊肾，则可同时伴有此二种疾病的临床表现。

多数病人在5～20岁出现症状，但小部分病人可在出生时即出现，主要表现为呕血，便血(消化道曲张静脉破裂出血)，腹部包块(肝脾肿大)，肝脾区不适或胀痛，贫血(脾亢所致)，反复发作的发热(并发胆管感染所致)，合并Caroli病时可伴有反复发作的上腹痛(并发肝内胆管结石)，发热，黄疸等，合并多囊肾者可最终出现尿毒症的症状。

智力，体格发育一般正常，多数病人常同时发现有肝脾肿大，以脾大最为常见，肝脾质地均较硬，表面光滑，并发感染时伴肝区叩痛，部分病人脐周皮下静脉曲张(海蛇头样静脉曲张)，可能闻及脐旁响亮的静脉营营声(Kennedy征阳性)，此即所谓Cruveilhier综合征，系门脉高压所致，与其他疾病所致门脉高压症不同，本病一般不出现腹水，亦无蜘蛛痣，合并多囊肾者，可同时扪及双肾肿块，并可有肾性高血压。

血常规可正常，但有脾亢者则外周全血细胞减少，各项肝功能指标一般正常，但少数人可有AKP及(或)γ-GT轻度升高，合并多囊肾者，后期可出现血肌酐及尿素氮升高。

食管吞钡及胃镜早期可无异常发现，病情进展后一般均可见食管胃底静脉曲张，B超及CT可见肝脾肿大，门静脉扩张，脾静脉扩张，胃冠状静脉扩张及门脉高压，合并多囊肾者，可发现双肾多发性囊性病变，肝脏穿刺活检一般可发现典型的先天性肝纤维化病变，但少数情况下，若穿刺部位恰好为正常的门管区时，则可误诊为正常肝组织。

肝脏组织学特征为诊断的重要依据，术中取切片可确诊。

本病应与其他原因所致的肝内型门静脉高压加以鉴别，与小儿肝硬化的鉴别要点有：①本病多在10岁以内出现门静脉高压，而小儿肝硬化多在10岁以上始有临床症状;②本病肝功能正常，而肝硬化多有肝炎史，肝功能有改变;③本病肝脏病理改变以汇管区纤维组织增生为主，肝小叶及肝细胞结构正常，此外本病尚需与肝豆状核变性，半乳糖血症等疾病鉴别。

本病多并发有反复发作的消化道出血，其发作频度因人而异，但一般均不凶猛，多可经内科治疗控制，一般不并发肝性脑病，腹水，黄疸以及肝功能衰竭，未经治疗者，预后较差，死亡的主要原因是消化道大出血(50%的病人)，或死于其他伴发的先天性畸形，如多囊肾并肾衰，Caroli病继发胆道上皮癌，Caroli病并发急性梗阻性化脓性胆管炎或肝脓肿等，与本病伴发的先天性畸形有：

1.Caroli病

CHF常伴有先天性肝内胆管扩张，如二者并存，则称为Grumbach病。

2.先天性肾脏集合管扩张症

约1/3的CHF患者常伴发先天性肾脏发育不良，其肾脏病变的特点很像海绵肾，但与海绵肾不同的是前者累及集合管在髓质和皮质的所有部位，而海绵肾仅有肾髓质部的集合管扩张，大部分伴发有此症的患者无明显肾脏的症状，但查体可发现双肾肿大，排泄性尿路造影可见与肾小盏相连的多数条纹状扩张的集合管影，绝大部分合并此病的CHF患者肾脏病变多维持不变，但少数患者病变进展，扩张的集合管排出道受阻，则可形成类似成人多囊肾之病变(多在30～40岁时形成)，病程后期出现肾性高血压及尿毒症。

3.其他少见伴发畸形有先天性肝内门静脉畸形(如重复门静脉分支等)

胰腺囊肿，小肠淋巴管扩张症，肺气肿，脑血管瘤，肾脏及脑动脉瘤等。

(一)治疗

1.大多数无伴发病的CHF只需处理其并发症，如消化道出血，出血不多者可给予止血剂、输血、三腔二囊管压迫止血，给食管胃底曲张静脉注射硬化剂或圈套结扎等。出血凶猛、量大者，经上述处理无效时，可予急症门奇断流(如贲门周围血管离断术)，反复发作上消化道出血，威胁患者生存，或应用上述方法无效时，可考虑行门体分流术。

2.单纯脾切除术曾被用于CHF表现为脾亢的患者，但因不能有效防止上消化道出血，且影响将来可能要进行的门体分流术的操作，故已不用。

3.CHF伴发无症状的静止型Caroli病时，一般不主张行胆道探查术，因可导致胆道感染。伴发非静止型Caroli病者，其处理参见胆道疾病有关内容。

4.伴发终末期先天性肾脏病的患者，考虑行肾移植术。

(二)预后

本病为遗传性疾病，现无根治方法。对已出现肝脾肿大、反复呕血、便血等门静脉高压症状的病儿应及时行分流术或脾切除、食管贲门胃底断流术，手术成功则预后良好。近来肝移植也被用于治疗此病。如果病儿合并肝内胆汁淤积、胆管炎及败血症，或合并肾盂肾炎、肾性高血压、肾功能衰竭等肾脏病变将影响预后。

1、注意清淡饮食：饮食上注意少吃油腻、油炸、腌制品、发霉的食物及含有人工色素、人工添加剂的食物，清淡饮食为宜，因肝纤维化患者的胆汁排出量不足，进而会影响脂肪类食物及脂溶性维他命的分解和吸收，对于油腻、腌制等食品应尽量少吃为宜，以免增加消化系统的负担且对病情不利。

2、提供碳水化合物：碳水化合物可以给机体储备肝糖原提供原料，防止毒素对肝细胞造成伤害。因此对于纤维化患者来说，充足的碳水化合物是必不可少的。

3、多吃含锌、镁丰富食物：肝纤维化病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多食物。

4、合理应用蛋白质：肝脏是蛋白合成场所，每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝纤维化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质摄入，防止肝性脑病发生。可以选择由多种来源蛋白质食物。为使病人能较好地适应，可以把奶酪掺到适量鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有合理适量蛋白膳食。

5、限制膳食中水与钠：当有水肿或轻度腹水病人应给予低盐饮食，每日摄入盐量不超过3克;严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜食用。少食或不食咸菜腌菜，并注意烹调方法，待菜炒熟后再放调味品及食盐。