小儿肾小管-间质肾炎

肾小管-间质肾炎(tubulo-interstitial nephritis，tin)系指一种以肾间质病变为主的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病变或偶有轻微病变，而肾小管均受累。有些病例是球、管损害兼而有之，如在肾小球病变的基础上又增加了一些致间质-小管损伤的因素(如药物、感染等)并发tin。

肾脏间质是指肾小球，肾小管周围的结缔组织、小血管和淋巴管等。间质中的毛细血管与肾小管各段紧密贴近，共同完成肾小管的重吸收、排泌、转运及浓缩稀释功能；一旦间质发生病变，必然会使肾小管受损。国际上近期临床和实验研究结果显示，小管间质性肾病(tubulointerstitial nephropathy)是一类有别于肾脏其他疾病，而有着独立的形态学和病理生理学基础的一个疾病群体。在这类疾病相互之间，在发病机制、临床表现、诊断思路和治疗方法学上有着显著的共性。

肾小管间质性肾炎在临床上并不少见，有报道尸检中急性间质性肾炎占1.7%，慢性间质性肾炎占0.2%。另在肾活检标本中急性间质性肾炎仅占0.48%，而在病因不明的急性肾衰活检中，急性间质性肾炎所占比例高达14%。近年来，国际上大量新的临床药物的应用、我国工业化迅猛发展，带来的物理和化学污染迅速加剧，吸毒和免疫缺陷引起的新型病原感染等因素引起的小管间质损害大量增加，更需要我们重视小管间质肾病的诊断和治疗。

肾小管间质性肾炎是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。按病程，肾小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。

1.感染 包括细菌感染(链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌等)，军团病菌、钩端螺旋体、弓形体原虫、病毒感染等。上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发tin，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。

2.药物反应 常见抗生素类药物(如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素、四环素族、磺胺类、阿霉素、抗结核药等)、非激素类抗炎药(消炎痛、布洛芬、阿司匹林等)、重金属盐(如铅、汞等)的长期接触、抗癫痫药物、麻醉剂、中枢兴奋剂、免疫抑制剂、利尿剂等。

3.尿路梗阻或膀胱输导管反流 致肾小管-间质损伤。

4.免疫性肾小球病变 包括抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物沉积等。

5.血管性疾病 如肾动脉硬化、肾动脉血栓形成或肾静脉血栓形成。

6.代谢性疾病 高尿酸血症、尿酸盐肾病、胱氨酸尿症、高钙血症、长期低钾血症等。

7.其他因素

(1)遗传因素：家族性间质性肾炎、海绵肾、先天性多囊肾等。

(2)肿瘤：白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等。

(3)放射性肾炎等。

1.免疫机制 包括细胞免疫介导的急性间质性肾炎、体液免疫介导的急性间质性肾炎、补体活化、ige介导(血ige升高、血和尿嗜酸细胞计数↑)等机制。

2.非免疫机制 包括各种全身性感染、药物及dic等毒性物质损伤。由于肾血流量大、肾内皮细胞总面积大、肾小管代谢率高、肾脏的逆流倍增系统以及肾酶被抑制，均使肾脏易发生中毒。

3.病理改变

(1)肉眼所见：肾脏大小正常或轻度增大，病变主要在髓质，可呈局灶性或弥漫性损害。

(2)镜下所见：肾小球多正常，偶有系膜细胞增生或新月体形成。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、退行变性、增生，肾小管基底膜皱缩与断裂。间质区显著水肿，多种细胞浸润。免疫病理提示在间质系膜区有中等量纤维蛋白原、c3、c4、igg沉积物。

本病可发生在任何年龄组。

1.典型临床表现 发热、皮疹、关节痛，构成ain的三联症。病儿可有程度不等的水肿、夜尿、多尿、呕吐、腹泻、厌食、腹痛。患儿可有镜下血尿，脓尿。病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。

2.多种多样临床表现

(1)急性tin：多由感染、药物过敏、血管病变或药物肾毒性作用引起，少数为特发性。atin的表现特点为起病急，常伴发热，皮疹及膀胱激惹症状。对多种药物过敏，严重者可表现急性肾衰。病理上以变质渗出为主，间质有明显水肿，浸润的炎症细胞因病因及发病原理而异。atin患者可因肾脏内水肿，肾包膜牵张，患者感腰痛，体检有肾区叩痛。共同的临床表现是患者可出现程度不同的急性肾衰竭，另外根据不同的病因可出现相应的表现：

①感染引起：多有寒战高热、全身酸痛、食欲减退等中毒症状。血液中性粒细胞增多。抗菌治疗有效。

②药物过敏引起：有用药史，在用药过程中或停药后不久出现皮疹、发热、关节痛及淋巴结肿大等过敏症状。血中嗜酸细胞增多及ige升高。尿液沉渣检查1/3患者可以找到嗜酸性细胞。

③药物肾毒性作用引起：大多患者有明确的用药史，尿中可出现肾小管上皮细胞。

(2)慢性tin：主要表现为肾小管功能不全，如近端小管受累较重，表现为ⅱ型肾小管酸中毒和fanconi综合征，如远端小管受累严重，可表现为ⅰ型或ⅳ型肾小管酸中毒。

①ctin的临床特点：临床表现不如atin明显，患者可无自觉症状，仔细检查可发现各种各样的肾小管功能异常，血压可正常或升高，常有轻度蛋白尿，当出现大量蛋白尿时提示并发肾小球疾病。有些ctin与肾结石共存。巴尔干肾病或滥用镇痛剂者可发生尿路恶性肿瘤。肾乳头坏死可并发于滥用镇痛剂、镰形细胞病或慢性尿路梗阻引起的ctin，表现为发热、血尿及肾绞痛，偶可见到坏死组织从尿中排泄。贫血与氮质血症程度不成比例，常见于髓质囊肿病、滥用镇痛剂及多发性骨髓瘤。夜尿增多是许多ctin的重要诊断线索。

②ctin的特征性病理表现：是间质纤维化、小管萎缩及单核细胞浸润。晚期双肾缩小，外形不规则(是瘢痕存在的一种表现)，单个或多个盏体扩张。由于纤维化包绕，使小管变形，小管基底膜增厚。后期可有继发性肾小球改变及肾血管病变。由于髓质部间质较多，因此髓质及乳头部严重受累。

因为肾小管的各个节段都有重吸收钠离子的功能，所以，由原发性ctin引起的任一节段肾小管上皮细胞损伤达到一定程度，都可引起钠离子的不适当丢失。在临床上很值得临床医师注意的是：原发性ctin一般不会发生钠潴留，而由继发性ctin及血管病变引起的ctin则常伴有钠潴留，表现为水肿与高血压。

可并发高血压，可发生贫血，急性肾功能衰竭等，可与肾结石并存。

1.普通尿液检查

尿沉渣检查和尿蛋白分析。

2.肾功能试验。

3.肾脏活组织检查。

详询病史可找出tin的病因或诱因。典型的临床表现如发热、皮疹，关节痛三联征；或原因不明的肾衰、过敏性全身症状；实验室检查血清ige升高，末梢血嗜酸细胞计数增加，尿β2微球蛋白增加，低钾血症；尿有红细胞、白细胞和白细胞管型；肾功能减退。必要时需做肾活检确诊。

1.了解tin的病因 可以引起tin的病因很多，除了特发性tin之外，所有tin都有病因可寻。了解病因是正确及时诊断tin的重要前提。

2.及时发现tin的诊断线索 当患者出现下列情况时都应考虑tin的可能，并进行全面肾脏检查，以明确或排除tin的诊断。

(1)患者出现原因不明的肾性贫血、肾性高血压(继发性tin)、夜尿增多。

(2)无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿性或非少尿性急性肾衰竭。

(3)在慢性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭(基础血清肌酐浓度＜250µmol/l，每天血清肌酐上升45µmol/l以上；基础血清肌酐浓度＞250µmol/l，血清肌酐浓度每天上升90µmol/l以上)。或亚急性肾衰竭(每天血清肌酐浓度升高，但未达到急性肾衰竭的速度)。急性肾衰竭可为少尿性或非少尿性。

(4)以肾小管间质功能减损为主的慢性肾衰竭。

(5)尿液中发现坏死组织。

3.寻找tin的证据 必要时做肾脏活组织检查。

1.肾活检可鉴别atin与ctin。

2.需鉴别各种原发性和继发性肾炎。

3.并肾衰者需与肾前性、肾后性或其他肾性原发病所致肾衰相鉴别。

1.寻找病因并及时去除，如解除尿路梗阻或去除感染病灶。

2.针对原发病治疗，如抗感染等。

3.脱敏药物的使用。

4.对症及支持治疗。

5.合并肾衰者需按肾衰的治疗原则，必要时需采用透析疗法。

6.激素和（或）免疫抑制剂的使用，尚存在争议。

儿童患者预后较好。atin病程一般为2周～2个月。

主要在于避免或及时去除病因。当机体发生可以诱发tin的原发病时，在积极治疗原发病的同时，应该动态观察与tin有关的指标。老年人、肾脏疾病患者，糖尿病患者等，应该尽量避免使用肾毒性药物。由代谢异常引起的高尿酸血症、高钙血症、恶性肿瘤患者(尤其是化疗期间)、使用肾脏毒性药物的患者等，在没有水潴留的情况下，应该注意水化尿液。