小儿高血压

　　原发性高血压是成人常见的心血管疾病，可导致脑卒中、冠心病，病死率高。至今病因不明。70年代以来国内外进行了儿童血压流行病学的纵向研究，发现儿童在成长过程中血压有轨迹现象，即个体血压在一定期间内持续在相应的百分位数不变的现象，推论原发性高血压可能从儿童时期开始，同时提出应在儿童时期进行干预，以预防或推迟高血压的发生而提高人民健康水平。儿童高血压的评定标准目前倾向于用百分位法。收缩压和/或舒张压值超过其所在年龄性别第95百分位数者为高血压，在90～95百分位数者为正常血压偏高。儿童于首次测量血压时常处于紧张状态，影响测值，故必须于数周内反复测定，至少3次以上超过此值者才能诊断为高血压。

　　高血压继发于其他病因者属继发性高血压、病因不明者归为原发性高血压。近年来发现原发性高血压并不少见，多为轻型高血压，而严重高血压在儿童期绝大多数是继发性，应积极寻找病因，争取去除病因，以求根治。

　　缕发性高血压中肾脏实质病变最常见，约占80%左右。其中尤以各种类型的急、慢性肾小球肾炎（包括各种结缔组织病所引起的肾脏病变）为多见，其次为慢性肾盂肾炎及其他先天性泌尿疲乏疾患。肾脏血管性疾患约占继发性高血压的12%左右，其中以肾动脉狭窄最常见。新生儿高血压中93%为肾血管性疾患，与近年来较多地采用保留脐动脉导管引起脐动脉血栓有关。也有报道因天热腹泻、丧失水分过多，血液浓缩而致脐静脉血栓引起婴幼儿高血压。内分泌疾患引起高血压者多为肾上腺疾病，如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等。神经母细胞瘤由于瘤细胞分泌儿茶酚胺类物质，是2岁以下婴幼儿高血压常见的病因。心血管系统疾患中主动脉缩窄是儿童时期高血压常见原因，虽然国内发病数较国外为低，但必须警惕除外。大动脉炎则是国内儿童期严重高血压常见的病因之一。此外，尚有神经系统疾患所致及重金属铅及汞中毒所致高血压。

　　原发性高血压发病机理尚不清楚。通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关。父母一方患原发性高血压其子女就有较大机率发生高血压，而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显，提示摄入食盐过多有利于高血压的发生。近年来的研究发现原发性高血压患者体细胞膜离子转运异常，而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显，提示摄入食盐过多有利于高血压的发生。近年来的研究发现性高血压患者体细胞膜离子转运异常，而且与遗传密切相关，是否具原发性高血压的发病机制尚待证实。体重是影响儿童血压的一项重要因素，高血压患儿肥胖，降低体重常可使血压下降。其他如交感神经兴奋性过高、精神紧张、睡眠过少，由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高，但直接引起高血压尚缺乏肯定证据。

　　动脉压的高低取决于搏出量及总的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，如水钠潴留后血容量增加、心肌收缩力加强等，或外周血管阻力增加，如神经或内分泌因素引起周围动脉收缩等，均能使血压升高。前者使收缩压升高，后者舒张压增高显著。引起高血压的原因还有一些单位因素，包括因素通过上述直接决定因素来改变血压，其中最主要的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾脏疾患尤其肾血管性疾患使肾脏血流灌注压降低时，或有效循环血容量降低时，或交感神经活性增加时均刺肾小球旁细胞分泌大量肾素。肾素是一种蛋白水解酶，能催化自肝脏产生的血管紧张素原（一种α2球蛋白）水解为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ并无活性，当流经各种血管尤其是肺循环时转移酶作用被转化为有活性的肺循环时经转酶作用被转化为有活性的血管紧张素Ⅱ。后者具有强烈的血管收缩作用，导致高血压，同时间接地通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使肾小管潴钠，扩张血容量提高血压。儿童急性肾小球肾炎及多数肾实质性疾患高血压多与水钠潴留血容量增加有关，血中肾素测定多在正常范围，当晚期紧小球硬化也可出现血管收缩性高肾素性高血压。

　　肾上腺疾患通过其分泌的激素引起高血压，如：①原发性醛固酮增多症，其产生高血压的机理已如上述；②皮质醇增多症，大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而致高血压；③嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量，而使收缩压升高。去甲肾上腺素除上述作和外，更使外周血管强烈收缩，使收缩压舒张压均升高。

　　主动脉缩窄由于机械性梗阻引起上肢高血压，但少数晚期病例手术缓解缩窄后血管并不下降，可能与肾素或周围血管阻力增加有关。大动脉炎因引起肾动脉狭窄或肾动脉前降主动脉严重狭窄影响肾血流灌注产生高肾素性高血压。

　　中枢神经系统疾患如多发性神经根炎、小儿麻痹、颅内出血、肿瘤、脑炎等偶可致严重高血压，其发病机制被认为由于疾病影响自主神经系统的稳定性，以致交感神经兴奋所致，颅压增高可能是诱发因素。。

根据高血压的病因，分为原发性高血压和继发性高血压。小儿高血压80%以上为继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，指病因未明且以高血压为主要表现的一种独立性疾病。与发病有关的因素有：

1.继发性高血压

小儿高血压继发于其他疾病者为继发性高血压。继发性高血压又称为症状性高血压，高血压的病因明确，是某种疾病的临床表现之一。继发性高血压是婴儿和儿童最常见的高血压，可呈急性或慢性过程。新生儿高血压与应用脐动脉导管和肾动脉栓塞有关。儿童高血压与肾脏疾病、主动脉缩窄、内分泌疾病或药物等有关。常见病因如下：

（1）肾脏疾病继发性高血压中80%可能与肾脏疾病有关，是儿童高血压的最常见病变，或称肾性高血压，包括：肾实质性病变（急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎）；先天性肾疾病（多囊肾、肾发育不全）；肾肿瘤：继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病）；肾血管病（肾动脉和静脉狭窄、阻塞）；肾周围病变（炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血）；溶血性尿毒症等。

（2）血管病变如主动脉缩窄（上肢血压增高）、多发性大动脉炎。

（3）内分泌疾病肾上腺皮质疾病，包括：皮质醇增多症（库欣综合征）、原发性醛固醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤（分泌儿茶酚胺类物质，是2岁以下婴幼儿高血压的常见病因）、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进（高血钙）。

（4）颅脑病变颅内肿瘤、出血、水肿、脑炎等可致颅压增高伴有高血压，或影响自主神经的稳定性使交感神经兴奋。

（5）中毒及药物铅、汞中毒、维生素D中毒、肾上腺皮质激素、可卡因、兴奋剂等。

2.原发性高血压

病因不明者为原发性高血压，与下列因素有关：

（1）遗传据国内外有关资料统计，高血压的遗传度在60%～80%，随年龄增长，遗传效应更明显。检测双亲均患原发性高血压的正常血压子女的去甲肾上腺素、多巴胺浓度，明显高于无高血压家族史的相应对照组，表明原发性高血压可能存在有遗传性交感功能亢进。

（2）性格具有A型性格（A型性格行为的主要表现是具有极端竞争性、时间紧迫性感、易被激怒或易对他人怀有进攻倾向）行为类型的青少年心血管系统疾病的发生率高于其他类型者。

（3）饮食钠离子有一定的升压作用，而食鱼多者较少患高血压病。因此，对高危人群应限制高钠盐饮食，鼓励多食鱼。膳食中食盐量过多可导致高血压，而摄盐量每天低于3g则很少发生高血压。

（4）肥胖肥胖者由于脂肪组织的堆积，使毛细血管床增加，引起循环血量和心输出量增加，心脏负担加重，日久易引起高血压和心脏肥大。另外高血压的肥胖儿童，通过减少体重可使血压下降，亦证明肥胖对血压升高有明显影响。儿童血压与体重，身高及体重指数呈显著正相关，其中体重最明显。

（5）运动对少儿运动员的研究表明，体育锻炼使心输出量增加、心率减慢、消耗多余的热量，从而有效地控制肥胖、高血脂、心血管适应能力低下等与心脑血管疾病有关的危险因素的形成与发展，为成人期心脑血管疾病的早期预防提供良好的基础。

（6）其他种族间患病率有差异，美国黑人多于白种人。此外，长期精神紧张、交感神经兴奋性过高、睡眠不足、吸烟等，由于机体产生过多的肾上腺素及去甲肾上腺素也可使血压升高。

单就高血压本身无论是原发性还是继发性，临床表现相似。高血压所引起的症状依高血压发生的急缓、血压增高的程度及靶器官受累的程度而临床症状差异较大。儿童原发性高血压多见于青少年，多为轻度高血压，常无明显症状，仅于体检或运动员筛查时发现，常伴有中、轻度肥胖。继发性高血压的血压升高可从轻度到重度。一般无症状，临床表现为原发病的症状和体征，如慢性肾炎小儿常因生长发育迟缓来诊。当血压升高显著时，或呈持久的和（或）急进型高血压时，可有头晕、头痛、鼻出血、食欲下降、视力减退等，严重者出现呕吐、惊厥、共济失调、偏瘫、失语、昏迷等高血压脑病的症状。如血压急骤上升时症状加剧，伴有心绞痛、心力衰竭、肺水肿、抽搐等，称为高血压危象，这是由于暂时性小动脉痉挛导致周围血管阻力显著上升，使血压迅速上升所致，必须紧急处理以挽救生命。故婴幼儿抽风或心衰及不能解释的烦躁、年长儿头痛均应常规测血压。

1.尿常规、尿培养、尿儿茶酚胺定性。

2.血常规检查。

3.血清电解质测定

特别是钾、钠、钙、磷。

4.血脂测定

总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B。

5.血浆肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖测定。

6.肾静脉血浆肾素活性比值测定

必要时可做术前准备：口服呋塞米小儿1mg/（kg·d），2次/d，共1～2天，并给予低钠饮食，停用β受体阻滞药，30分钟前给予单剂卡托普利口服。结果：患侧肾静脉肾素活性大于对侧1.5倍以上。

7.血浆肾素活性测定

口服单剂卡托普利60分钟后测定血浆肾素活性，如大于12ng/（ml·h），可诊断肾血管性高血压，注意不能服用利尿药等降压药物。

8.内分泌检查

血浆去甲肾上腺素、肾上腺素和甲状腺功能测定。如血压治疗未能控制，或有继发性高血压的相应特殊症状、体征，经综合分析，可选择性进行下列特殊检查：

9.心电图、胸部正侧位照片和肾脏超声波检查。

10.静脉肾盂造影

快速序列法，可见一侧肾排泄造影剂迟于对侧，肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径相差1.5cm以上），造影剂密度大于对侧，或输尿管上段和肾盂有压迹（扩张的输尿管动脉压迫所致）。由于仅能半定量估测肾脏大小和位置，且有假阳性和假阴性，目前多已不用。

11.放射性核素肾图

131I.Hippuran（131I.马尿酸钠）肾图，测131I.Hippuran从尿中排泄率，反映有效肾血浆流量。99mTc-DTPA（99m锝-二乙烯三胺戊乙酸）肾扫描，反映肾小球滤过率。肾动脉狭窄时双肾血浆流量不对称，一侧大于对侧40%～60%；一侧核素延迟出现；双肾核素浓度一致，排泄一致。

12.卡托普利-放射性核素肾图原理

卡托普利为血管紧张素转换酶（ACE）抑制药，由于阻止血管紧张素Ⅱ介导的肾小球后出球小动脉的收缩，因此服用卡托普利后行放射性核素肾图检查，可发现患侧肾小球滤过率急剧降低，而血浆流量无明显改变。方法：口服单剂卡托普利，小儿0.5mg/kg，于服用前、服用后60分钟和90分钟分别进行放射性核素肾图检查。结果：服用卡托普利后患侧DTPA的摄取和排泄降低，而131I.-Hippuran摄取无变化，患侧GFR/RPF明显降低。

13.肾动脉造影

可明确狭窄是双侧或单侧，狭窄部位在肾动脉或其分支，并可同时行球囊扩张肾动脉成形术。如患儿血肌酐>119mmol/L，则造影剂总量应限制，并予适当水化和扩充容量。

14.CT和MRI检查。

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

对原发性高血压应首先试用非药物性治疗。注意规律的生活制度，消除各种精神紧张因素，加强饮食指导，限制含盐入量至2～2.5g/d，肥胖儿应降低体重，加强体育锻炼。如坚持1/2～1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗。对继发性高血压患儿应针对病因治疗。目前儿科常用的治疗药物见表2。

1.利尿药

通过促进排尿降低血容量而起降压作用，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压。在严重的高血压病与其他降压药合用能增加其他药物的降压作用，应用过程中注意水、电解质平衡。

（1）氢氯噻嗪抑制髓襻升支皮质部对Na和Cl-的再吸收，促进肾排钠，并有降压作用。

（2）呋塞米为强襻利尿药，适用于肾功能不全的高血压患儿，必要时静脉注射生效快。用药中如氮质血症及尿少加重则应停药。

（3）螺内酯因其为醛固酮拮抗剂，适用于肾上腺增生、肿瘤或继发性醛固酮增多症患儿。

2.血管扩张药

作用机制为直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用，由于扩张血管血压下降，继发性的交感神经兴奋可引起心率增快，心肌收缩力增强及水钠潴留的副作用，故与普萘洛尔和（或）利尿药配合应用可增强疗效。

（1）肼屈嗪不引起肾血流量下降，故可用于肾功能衰竭。常与利尿药和β阻滞药合用治疗中、重度高血压。

（2）二氮嗪或称低压唑为非利尿的噻嗪类衍生物。静脉快速注入1～2分钟即起作用。一次无效时30分钟后可重复。为高血压危象的首选药物。

（3）硝普钠用于高血压危象，用输液泵控制下静脉滴入给药点滴后数秒钟内起作用，停药后1～2分钟作用消失，可调整静滴速度，控制血压下降速度，故治疗高血压危象较其他药物安全。药物副作用主要是硫氰酸盐中毒，故用药超过2天时，需测血硫氰酸盐浓度不得超过10mg/dl。

（4）米诺地尔降压作用较肼屈嗪强，与β-阻滞药与利尿药联合应用适用于其他药物无效的严重型高血压。也可应用于肾功能衰竭患儿。

3.肾上腺素能受体阻滞药

（1）中酚妥拉明用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段，尤其在有高血压危象时可静脉缓慢推入或滴入。

（2）哌唑嗪通过降低周围血管阻力而降压，长期应用无耐药性，与利尿药及β-阻滞药合用时有协同作用。常见的副作用有眩晕、无力。为减少反应性晕厥，应减少首次剂量并于睡前服用。

（3）β-受体阻滞药降压机制不明确，可能与血管运动中枢及肾球旁装置的β受体的抑制作用有关。适用于高搏出量高肾素性高血压患儿。与利尿药及血管扩张药合用可增强疗效。常用的制剂有普奈洛尔、拉贝洛尔（Labetalol，又称柳胺苄心定）兼有α和β受体阻滞作用。起效迅速，疗效高，对心、脑、肾无不良影响。可用于轻、中、重度各型高血压，静注可用于高血压危象的抢救，开始0.2mg/kg，无效时10分钟后0.5mg/kg缓慢静注，必要时最后一次静注1.0mg/kg，总剂量≤4mg/kg。静注后数分钟内即起作用，降压作用平稳，有效后改为口服。

4.血管紧张素转换酶抑制药（ACE）

适用于高肾素性高血压，对正常肾素性及低肾素性高血压也有效。因可增加肾血流量，也适用于肾功能衰竭患儿。降压作用迅速，可用于高血压急症治疗，与利尿药合用效果更好。目前应用较广泛，已成为常用的一线降压药。

（1）卡托普利是最常用的药，推荐剂量早产儿及足月儿0.01～0.03mg/（kg·d），于后24～48h视病情加量到0.1mg/（kg·d）。6个月以上0.05mg/（kg·d）始用，逐渐加量至满意疗效，最大量为每次2mg/kg，8～12小时1次。停药时逐渐减量，避免骤停。

（2）依那普利对ACE的抑制作用较弱，但口服后在肝脂酶的作用下，生成二羧酸活性代谢物依那普利拉（Enalaprilat），对ACE的抑制作用比卡托普利强20倍。

5.钙通道阻滞药

通过阻滞钙离子进入细胞内，使血管平滑肌松弛，达到扩张血管、降压的目的，降压效果较好，已用于儿科临床的有硝苯地平（尼非地平）、维拉帕米。硝苯地平（硝苯吡啶）降压效果较好，舌下含疗效优于口服，治疗重症高血压。降压药物的选择，原则上对轻-中度高血压开始用一种药，从小量开始，逐渐增加剂量达到降压效果。一种药产生效果不满意时再加第2种药。常用治疗方案为首选噻嗪类利尿药，无效时加用β受体阻滞药，必要时再加血管扩张药。近年来有良好降压作用的钙阻滞药及卡托普利也常被用为第一线药。用药时应考虑高血压的发病机制，有针对性地选择用药。在长期控制不满意者，其机制常较复杂，则需用不同作用方式的药物联合用药，如高肾素性高血压可用β-阻滞药或卡托普利，疗效不好时也可用钙通道阻滞药与利尿药合用。内分泌疾患中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时，可用酚妥拉明静点或口服哌唑嗪，有心动过速时加用普萘洛尔。

6.高血压危象的治疗

在儿童期高血压危象常表现为高血压脑病，高血压危象的治疗应选择紧急静脉给药降压。药物首选硝普钠或拉贝洛尔，也可用二氮嗪（低压唑）。为保证心、脑、肾等脏器充足的血供应，降压不宜过快，最好在治疗开始后6h内降低计划降压的1/3～1/2，在以后48～72h内降压至接近正常。一旦高血压危象缓解，改为口服卡托普利或钙通道阻滞药。在降压同时必须积极迅速控制惊厥，降低颅压，并注意心肾功能状态，尤其伴有肾功能不全时必须调节好水电平衡。

7.其他

继发性高血压的病因治疗是根治高血压的关键，如对肾动脉狭窄因肌纤维发育不良所致者用经皮球囊导管扩张术，50%患儿可治愈，无效者是因动脉粥样硬化斑块所致，则需行血管内支架或手术治疗。

　　对血压正常偏高儿童、有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象，定期测量血压。广泛宣传良好生活习惯。饮食保证儿童正常生长发育需要，避免超重，并应从婴幼儿时期开始，避免喂哺过量牛奶或总热卡过多。日常饮食避免过多高脂高胆固醇饮食 ，少食精米精面，多食蔬菜，鼓励低盐饮食。坚持体育锻炼，避免精神过度紧张的刺激，如学习负担过重、富于恐怖或惊骇性内容的电视及电影等，减轻环境中的噪音，保证足够睡眠时间，避免吸烟饮酒等。