小儿急性血行播散型肺结核

早在1882年，德国细菌学家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已证明结核菌是结核病的病原菌。对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干、燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。

干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久、痰液内的结核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。结核菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。

急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现，呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等 ，此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。

1.气胸：肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

2.支气管内膜狭窄：由支气管内膜病变引起。

3.支气管扩张：肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。

4.脓胸：渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。

5.肺曲菌病：在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。

6.慢性肺源性心脏病：重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。 原发性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其他器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。 艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋病患者中，主要并发症是结核菌感染，常见的是原有的陈旧性结核病灶复烯（内源性复发）。同时患有肺结核与艾滋病，其诊断困难，疗效差，病死率高。

（一）X 线胸片：早期呈弥漫网织状阴影， 发病两周后出现细小结节状阴影， 大小形态基本一致， 两肺广泛分布， 多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影 。　

（二）肺部CT：急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节，而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影 、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。　　

（三）痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。而且痰菌阳性受诸多因素影响， 如痰标本选留不当，查痰次数少， 病变间歇排菌，引流支气管阻塞等。纤维支气管镜检能直接从病变周围刷检或活检，从而提高了细菌学诊断依据。　　

（四）结素试验：是结核病综合诊断中一种辅助诊断方法。3岁以内患者强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况：结核菌感染后需4-8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种危重患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如败血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。　　

（五）IFN-γ体外释放检测：结核分枝杆菌感染人体后能激活机体免疫系统，产生针对结核分枝杆菌的效应性T淋巴细胞和记忆性T淋巴细胞，当这些特异性T淋巴细胞再次遇到结核分枝杆菌抗原时，则能被激活，分泌细胞因子（如IFN-γ）。因此通过特异性抗原刺激后检测患者全血或体液的IFN-γ有助于菌阴肺结核的诊断。　　

（六）其它检验：包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD 皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义。

1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。　　

2.临床有明显的结核中毒表现 ， 畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。　　

3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。　　

4.x 线胸片两肺见典型粟粒阴影 。胸CT急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。　　

5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准 ，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血 IFN-γ体外释放试验、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫学检查 ， 纤维支气管镜检查 （ 刷检、 钳检、灌洗 ） 活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。

1. 全身治疗　　

急性和亚急性血行播散型肺结核是重症结核病，应给予合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），注意休息。

2.抗结核化学治疗　　

抗结核药物应用的原则和方案见第五章“结核病的化学治疗”。急性和亚急性血行播散型肺结核强化期3个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；巩固期9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZ S（E）/9HR（E）方案。　　

若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。

3.肾上腺糖皮质激素　　

肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30㎎～40㎎，小儿为每日1㎎/㎏，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。

预后

多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。

1.慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保证呼吸道通畅。

2.饮食应给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。

3.肺结核病人机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。

1.控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗：主要用于下列对象：

（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

（4）结素试验呈强阳性反应者。

（5）结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/（kg·d），疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月；若结素试验阴性（<5mm），则停用异烟肼。

抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/（kg·d），6～9个月；若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉等；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。忌食辛辣。尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用，而且抗结核治疗期间容易出现过敏， 有烟酒嗜好者应坚决戒除，对因抗结核药物副作用致药物性肝病患者，指导其应避免进食过高热量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝脏脂肪变性，妨碍肝细胞的修复。