小儿支气管肺发育不全

(一)发病原因

病因至今未完全明了，可能诱发BPD原因有：

1.高浓度氧。

2.机械正压通气损伤。

3.慢性炎症。

4.过多水盐摄入，即输液量过多。

5.动脉导管未闭伴心衰。

6.肺成熟度差。

7.生产时窒息，本病又可见于足月新生儿患胎粪吸入，持续肺动脉高压，先天性心肺疾患，颅内出血或败血症休克应用机械通气治疗后，有学者在新生羊羔吸入高浓度氧，不论用否机械通气均可引起类似BPD变化，有人认为任何原因引起的慢性肺水肿均可妨碍不成熟肺出生后的肺发育，近有报道胃食管反流可使支气管肺发育不良病程迁延。

(二)发病机制

1.高浓度吸氧： 有报告吸入高浓度氧后，氧在体内的中间代谢产物如过氧化物，自由基，羟离子，过氧化氢，单态氧等是具有高度活性的自由基，可以氧化细胞膜的不饱和脂类和细胞内的巯基酶，谷胱甘肽酶，辅酶A等，干扰细胞的代谢，进而损害其结构，同时吸高浓度氧后上皮细胞的纤毛活动消失，黏液积聚在肺内后,上皮细胞异生，功能退化，导致肺部慢性病变。

2.气压伤： 正压呼吸吸气峰压过高，吸气时间过长肺过度膨胀，可产生支气管肺发育不良。

3.早产： 早产儿体内抗氧化酶系统不足，对氧敏感;早产儿易发生肺内透明膜病，需要机械通气，因气道阻力高，肺顺应性降低，人工通气易导致肺泡，小支气管损伤;早产儿易发生动脉导管未闭，导致肺水肿;早产儿体内维生素A，维生素E缺乏。

4.其他因素： 肺部慢性炎症，出生时窒息，水盐输入过多，先心病心衰所致慢性肺水肿，妨碍出生后肺的发育，促进BPD的发生。

为早产婴透明膜病后或迁延不愈或好转后又出现呼吸窘迫及缺氧，面色苍白、出汗、嗜睡、呕吐、干咳、气促、发绀、呼吸困难。轻度肋间隙凹陷，肺部有湿啰音和哮鸣音，有呼吸暂停发作，需吸氧和辅助通气，病程迁延数周至数月，出现进行性呼吸衰竭和心力衰竭。常有右心衰的表现，如肝大、末梢水肿、颈静脉怒张等。动脉血气分析可发现有低氧血症和(或)高碳酸血症。临床上可见患儿生长迟缓或停滞。恢复者于1～2岁内常有反复下呼吸道感染，依赖氧和呼吸器生存。

1、病史 50%发生于出生体重<1000g的早产儿，最多见于肺透明膜病，尤其并发PDA、气压伤和肺炎者。

2、临床表现 临床可分为4期：第Ⅰ期(最初2～3天)：为急性呼吸窘迫阶段，出现明显的呼吸困难与发绀，与原发病的呼吸窘迫无法区分。第Ⅱ期(4～10天)：肺内充气甚少，肺变硬，肺顺应性下降，呼吸困难与发绀进一步加重，可发生气胸、纵隔气肿，患儿常在此期死亡。第Ⅲ期(10～30天)：为向慢性期过渡的阶段，肺部开始出现增生性变化。此时病情相对稳定，但由于低氧血症和通气不足，患儿仍离不开氧，并需呼吸器维持。第Ⅳ期(1个月以后)：为慢性期，有广泛的间质纤维化和肺组织破坏，可表现为进行性呼吸衰竭，发展为肺心病，生长发育缓慢、停滞，呼吸急促伴三凹征，肺部有水泡音和哮鸣音，常继发呼吸道感染导致死亡。此期病死率约40%，幸存者中约有1/3在3年后临床和X线肺片逐渐恢复正常。

气管分泌物细胞学检查第Ⅰ期可见鳞状上皮细胞及皱缩细胞、少量纤维细胞。第Ⅱ期见大量鳞状上皮细胞及一些不成熟细胞。第Ⅲ、Ⅳ期见变性细胞及脱落的呼吸道黏膜管型。

1、X线检查

与RDS 难以区分，可分为4期。

Ⅰ期：多见双肺野密度增高阴影，有广泛颗粒影和支气管充气征。

Ⅱ期：双肺透光度几乎消失，心脏扩大，心影模糊。

Ⅲ期：肺野呈弥漫性小圆形蜂窝状透亮区，密度不规则，似梅花状。

Ⅳ期：起病1个月左右，双肺见密集的条纹状改变，并见不规则透亮区。

2、肺功能检查

肺活量降低是其最敏感的指标，同时有气道阻力增加，肺顺应性降低等。

诊断

1.病史： 50%发生于出生体重<1000g的早产儿，最多见于肺透明膜病，尤其并发PDA，气压伤和肺炎者。

2.临床表现： 临床可分为4期：第Ⅰ期(最初2～3天)：为急性呼吸窘迫阶段，出现明显的呼吸困难与发绀，与原发病的呼吸窘迫无法区分，第Ⅱ期(4～10天)：肺内充气甚少，肺变硬，肺顺应性下降，呼吸困难与发绀进一步加重，可发生气胸， 纵隔气肿，患儿常在此期死亡，第Ⅲ期(10～30天)：为向慢性期过渡的阶段，肺部开始出现增生性变化，此时病情相对稳定，但由于低氧血症和通气不足，患 儿仍离不开氧，并需呼吸器维持，第Ⅳ期(1个月以后)：为慢性期，有广泛的间质纤维化和肺组织破坏，可表现为进行性呼吸衰竭，发展为肺心病，生长发育缓 慢，停滞，呼吸急促伴三凹征，肺部有水泡音和哮鸣音，常继发呼吸道感染导致死亡，此期病死率约40%，幸存者中约有1/3在3年后临床和X线肺片逐渐恢复正常。

鉴别诊断

1.Wilson-Mikity综合征： 有学者认为二病为一，但更多学者认为是两种疾病，虽然二者均易发生于早产婴，且X线所见极似，但Wilson-Mikity syndrome主要与肺不成熟有关，一般无透明膜病和吸入高浓度氧与机械通气损伤历史;生后前几天完全正常，多于生后1～3周才出现症状，起病隐匿，X线表现似BPD三期所见，弥漫性间质性浸润伴小囊状透明区，此外常见肋骨骨折，近年来本病已少见。

2.巨细胞病毒感染和卡氏肺猪囊尾蚴病： 参见相关内容。

3.囊性纤维性变 ：参见相关内容，此外尚应与各种肺炎，肺出血和肺水肿等鉴别。

哮喘，肺心病，肺功能不良，肺部感染，呼吸衰竭等，幸存者多生长发育落后，遗留慢性哮喘，肺纤维增生症，肺功能不良，肺心病及神经系统并发症如智力低下，脑瘫等。

(一)治疗

包括注意营养和护理，适量给氧和对症处理，用地高辛及适量利尿药控制心衰。供应每天2～3g/kg蛋白质及110kcal/kg热量以保证生长发育。限制每天钠量于1～2mmol/kg(1～2mEq/kg)以控制肺水肿，维持酸碱平衡，用支气管扩张药，并于需要时应用机械通气，但压力不得过高。

(二)预后

预后不良，病死率可达30%～40%，多于婴儿期死于肺部感染和心肺功能衰竭。有人报告重症痊愈者约29%有轻度后遗症如生长发育落后，肺X线改变，心肺功能不正常等。34%有中度以上后遗症，表现为智力低下、脑瘫、聋哑等。

除预防早产及透明膜病措施外，应注意在抢救新生儿呼吸衰竭时氧浓度不可过高，机械通气时压力不可过大以避免肺损伤。注意避免水钠过量，及时纠正动脉导管未闭和适当抗生素防治感染等。有人报告维生素E可减少BPD发生,但尚无定论。另外，饥饿、蛋白质、维生素、微量元素缺乏等，均可增加肺的氧毒性，应予注意。