小儿戊型病毒性肝炎

（一）发病原因

戊型肝炎病毒（hepatitis E viras，HEV）属嵌杯病毒科，无包膜，核酸为单股正链RNA。有两个基因型：缅甸株（B）和墨西哥株（M）。中国株与前者属同一亚型。病毒在体外不稳定，对高盐、氯化铯、氯仿等敏感。细胞培养尚未建立，多种非人灵长类动物可感染HEV。

（二）发病机制

HEV主要侵犯肝脏，通过直接致病作用和（或）免疫性损伤引起肝细胞炎症和坏死。肝脏病理改变有肝细胞变性，灶性坏死，汇管区淋巴细胞、单核巨噬细胞和NK细胞浸润。急性黄疸型患者半数以上可见淤胆和胆栓形成。

潜伏期10～60天，平均40天。临床表现与甲肝类似，不发展成慢性。儿童多为亚临床型感染。常见临床类型有：

1.急性黄疸型 占显性感染的86.5%。临床三期经历同甲肝，前驱期症状可持续到黄疸出现后第4～5天。淤胆较为常见。总病程为4～6周。

2.急性无黄疸型 表现与甲肝类似。

3.淤胆型 较为常见，病程可长达2个月以上。

4.重型 约占5%。高危因素包括：①妊娠妇女；②年老体弱者；③合并HBV感染。多为急性重型。

5.与其他病毒混合感染

（1）HEV与HAV同时或先后感染者：并不加重病情。

（2）HEV与HBV重叠感染者：患者HBV常有活动性复制，HEV不易被清除。病情易迁延或反复发作。病情重，发生重型者多，印度报告80.7%的急性重型和75.5%的亚急性重型为HBsAg携带者重叠HEV感染引起。

按照流行病学资料、临床特征和常规肝脏功能试验结果作为临床诊断参考，结合特异的血清病原学检测才是确诊的依旧。同时排除HAV、HBV、HCV、HGV、TTV、CMV和EBV等。当有两种或以上病毒病原存在，则考虑为重叠或合并感染。

1.病毒颗粒和抗原检查 在潜伏期末至急性早期取粪便用免疫电镜检出病毒颗粒或用酶免疫法检测病毒抗原。患者在病前1～4天检出率为100%，病后1～3天降至70%，4～6天60%，7～9天25%，2周后不能检出。后者易有假阳性。

2.血清学检查 急性期特异性IgM阳性有临床诊断价值。发病后2～3周，特异性IgG检出率为72.7%，4～8周时为84.9%。采用完整的ORF2蛋白作抗原建立的EIA法是具较高的灵敏度和特异性。

3.病毒基因检查 用RT-PCR法可在血清和粪便中检测HEV RNA。

应做腹部B超了解肝脏、脾脏等情况。

本病依据流行病学资料，典型临床特点和特异性血清学检测来诊断本症并不困难。但在黄疸出现前或无黄疸者，尤其有发热、呼吸道症状或消化道症状，易误诊为上呼吸道感染、胃炎、腹泻病等，应注意鉴别；如发热、黄疸和存在腹痛则需与胆道蛔虫症和胆道炎症鉴别；淤胆型肝炎需与胆总管囊肿、胆石症鉴别。

少数可呈急性或亚急性重症肝炎，或呈慢性肝炎。重症并发症如肝性脑病、肝肾综合征、继发感染、出血、电解质紊乱、原发性腹膜炎等。

由于本病患者在潜伏期后期，症状出现前已大量排毒，即具有传染性，难以及时发现并采取隔离措施，而至今尚无主动或被动免疫制剂供预防，因此戊型肝炎的预防策略是以切断传播途径为主的综合性预防措施。

大多数戊型肝炎的流行系经水传播，保证饮水安全，广泛宣传喝开水，不喝生水，改善环境卫生与个人卫生等，大力进行卫生宣教，管理好水源、粪便、食品和病人，积极开展爱国卫生运动，尤其应该重视集体单位及幼托机构，预防流行和减少发病例数。

现有丙种球蛋白不能预防本病。HEV的基因重组疫苗尚在研制中，用HEV基因多肽，含ORF3HEV cDNA片段，插入真核表达质粒（pSVL），构建HEV cDNA疫苗，接种实验小鼠，该鼠血清可测得抗HEV阳性，为HEV基因疫苗的研制提供了可行性。主要是保护水源、加强食品卫生管理、注意个人卫生和改善环境卫生。人丙种球蛋白对本病无明显预防作用。基因重组疫苗和核酸疫苗正在研究之中。

（一）治疗

尚无特异性抗病毒药物。综合对症措施同甲型肝炎。

1.一般治疗 避免剧烈活动，适当休息，发热、呕吐、乏力时必须卧床。合理饮食，不能进食者给予补液。

2.药物治疗 为防止发展为重症肝炎，除密切监护外，可根据药源，因地制宜，适当选用保护肝脏的西药或中草药清肝利胆治疗。

3.重症型肝炎 应该住院隔离治疗，绝对卧床休息，加强护理，进行监护，密切观察病情，采取综合措施，如阻止肝细胞继续坏死，促进肝细胞再生，降低血清胆红素，改善肝脏微循环，预防和治疗并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、继发感染、出血、电解质紊乱、原发性腹膜炎等，以促进肝脏功能的恢复。

4.淤胆型肝炎 本型黄疸较深，持续日程较长，治疗效果不理想，但预后良好。

（1）门冬氨酸钾镁：可给门冬氨酸钾镁每次0.2～0.4ml/kg，1次/d，加入适量5%～10%葡萄糖注射液，静脉缓慢滴注。

（2）茵栀黄：茵栀黄注射液2～6ml，加入5%～10%葡萄糖溶液50～100ml，1～2次/d，静脉滴注。

（3）山莨菪碱（654-2）：山莨菪碱（654-2）注射液0.1～0.2mg/（kg·次），加入5%～10%葡萄糖20～40ml，静脉滴注，1～2次/d。

（4）泼尼松龙（强的松龙）：必要时选用泼尼松龙（强的松龙）1～2mg/（kg·d），分2次静脉滴注，一旦黄疸开始消退就逐渐减量停药。

（二）预后

本病病死率为2.5%；孕妇患者病死率为10%～20%，最高达39%，随孕龄增长病死率增高。