小儿其他沙门菌感染

1885年Salmon和Smith首次发现猪霍乱沙门菌，从此揭开了研究沙门菌的序幕。沙门菌是人畜共患菌型繁多的肠道致病菌。据WHO沙门菌中心1983年发表，沙门菌共有2187个血清型。目前我国至少有255个血清型。除伤寒、副伤寒外以鼠伤寒、猪霍乱、肠炎沙门菌及婴儿沙门菌最为常见。

小儿其他沙门菌感染是指伤寒、副伤寒以外的沙门菌感染，以鼠伤寒、猪霍乱、肠炎沙门菌及婴儿沙门菌最为常见。沙门菌是人畜共患菌型繁多的肠道致病菌。

1.潜伏期长短不一，最短者如食物中毒，仅数小时，但多数为1～3天。

2.临床分型：临床可分为急性胃肠炎型、败血症型(伤寒型)与局部感染型。另有健康带菌者。

(1)急性胃肠炎或食物中毒型：此型约占80%。以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主要病原。因吃了被这类细菌污染的食物而得病，如食物中已不含活菌只有其所产生的大量毒素，临床表现为急性食物中毒症状。潜伏期只有几小时，起病急，病程短只有1～2天。如食物中含活菌多而毒素少，则潜伏期可长达2～3天。起病较缓，病程可长到1周以上。症状为呕吐、腹泻，年长儿诉腹痛，伴高热。腹泻多表现顽固、难治。每天大便6～15次。粪便性质多样化，常常先为水稀便然后成黏液、脓血便或血水样便，均有腥臭味。病儿多伴有脱水、酸中毒。由于新生儿对水和电解质代谢调节功能欠完善，故易发生低钠血症。腹胀较常见，病重时可发生麻痹性肠梗阻，也可伴有肝、脾增大，咳嗽，肺部啰音，充血性皮疹，黄疸，严重者发生坏死性小肠炎并发肠穿孔。

(2)败血症型(伤寒型)：中毒症状重，热度高，热程长，此型约占4%～25%。表现精神萎靡，嗜睡，惊厥，昏迷，充血性皮疹多见。此型可单独发生，也可与胃肠型并发，称混合型。此型易合并休克DIC与脑水肿。

(3)局部感染型：婴儿多见。

①脑膜炎：约占13%，其中多发生在2岁以下。发病最高是在3个月以下。亦可发生脑室膜炎。新生儿较多发生脑膜炎的原因可能与产伤有关。此种脑膜炎常合并颅内出血，病死率高达50%以上，约18%愈后发生后遗症。

②局部蜂窝组织炎：表现不明原因发热，哭闹不安，然后出现皮肤软组织局部红、肿、热、痛，最后形成脓肿。脓肿切开引流以后很快愈合，脓液可培养出沙门菌。

③脐炎：脐部分泌物培养出鼠伤寒沙门菌。

④可并发心包炎或泌尿系感染。

⑤肺部感染：有些病儿就是以肺部感染入院，以后出现腹泻。伴咳嗽者达20%～50%，肺部常可闻啰音，可表现为支气管炎或支气管肺炎。主要依赖于流行病学史，如家属中、同病室内有沙门菌感染患者;进食可疑污染食物、同食者在短期内集体发病;食品往往是未煮熟的家畜、家禽的肉类和蛋品，或受此类食物污染的其他食物。临床表现为进食可疑食品后1～2天内突然发生急性胃肠炎症状，初起腹痛、恶心、呕吐，继而腹泻,伴畏寒、寒战、发热达38～40℃。大便初呈稀烂便，后变为黄色水样、臭味重，量多较少带脓血。也可表现为伤寒样症状、败血症或局部化脓性感染。实验室检查中主要依赖于病原学检查，从呕吐物、粪便、可疑食物中培养、分离出病原菌，伤寒型、败血症型患者可以从血液中培养分离到病原菌。采用ELISA试验检测沙门菌特异性抗原，具有特异性、敏感性高的优点。

(1)选择容易消化的流质饮食如菜汤、稀粥、蛋汤、蛋羹、牛奶等。

(2)饮食宜清淡少油腻，既满足营养的需要，又能增进食欲。可供给白米粥、小米粥、小豆粥、配合甜酱菜、大头菜、榨菜或豆腐乳等小菜，以清淡、爽口为宜。

(3)保证水分的供给，可多喝酸性果汁如山楂汁、猕猴桃汁、红枣汁、鲜橙汁、西瓜汁等以促进胃液分泌，增进食欲。

鼠伤寒是目前胃肠道传染病中最严重的疾病之一。必须采取严密的消毒、隔离等预防措施。

1.有疫情观念：首先要有疫情观念，保持高度警惕性。

2.严密隔离措施：对疑似病例立即采取严密隔离，隔离室内医护人员最好有专人负责。穿隔离衣、鞋，检查完1个病人之后用流动水洗手，或用2permil;过氧乙酸或84液洗手。非隔离室人员进出必须遵守消毒隔离规则。所有用过的物品未经消毒处理不得拿出。

1.支持疗法

十分重要，首先要做好液体疗法。纠正水和电解质失衡。病重者给输血浆或新鲜血。病程迁延者可应用静脉高营养。

2.腹胀

给胃肠减压，肛管排气。可应用酚妥拉明，加于小壶静脉点滴。

3.弥散性血管内凝血（DIC）

病重者常合并DIC，应及时应用山莨菪碱（654-2）改善微循环，低分子右旋醣酐减少血液黏滞度，静脉滴注或静脉输注。

4.如合并休克或脑水肿

要及时采取相应治疗。

5.婴儿及免疫功能不全者

应及时发现败血症及局部感染并予以治疗。应特别强调母乳喂养，切忌滥用抗生素。

6.抗生素治疗

目前认为喹诺酮类药及三代头孢菌素对沙门菌有较强的抗菌活性。脑脊液中也可达有效浓度。首选药物是喹诺酮类药，如诺氟沙星。如患儿抗药，则改用环丙沙星口服或静脉滴注。对于重症败血症及肠道外感染如脑膜炎等，最好选用三代头孢菌素，如头孢氨噻肟（即头孢噻肟钠）或头孢曲松（头孢三嗪）等，静脉滴注。对体弱患儿和肠道外感染者，均应适当加大剂量并延长疗程，不短于两周。

7.外科引流治疗

对骨髓炎、脓胸、关节炎、蜂窝组织炎等炎症，除抗菌药外，应同时行外科引流治疗。

1.血象

外周血白细胞总数大多在1万～2万，败血症型较高，大于3万且可见中毒颗粒。确诊要依据细菌培养。

2.鼠伤寒沙门菌培养

必须要用增菌法，对粪便、脓液、脑脊液及环境中物品用盐水棉拭子涂抹的标本放在硒酸钠增菌液37℃孵箱增菌18小时，然后接种于SS培养基。血培养最好取血5～10ml，不加抗凝剂，直接放入葡萄糖肉汤或葡萄糖肉汤加胆盐培养剂培养，培养温度以42～43℃为适宜。

3.快速诊断

采用菌体免疫膨胀试验。细菌在抗血清与杆菌肽的联合作用下用1%酸性亚甲蓝染色在显微镜下观察，可发现菌体明显膨胀。以此建立快速诊断，相关性符合率达75%。

4.血清抗体测定

双份血清抗体滴度≥4倍增长，或单份≥1：80有诊断意义。

1.胃肠炎型的鉴别诊断

(1)金黄色葡萄球菌食物中毒：潜伏期短，约1～6h。恶心呕吐明显，多无发热。腹泻呈黄色水样便，恶臭，每次量较少，可有里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有金黄色葡萄球菌生长。

(2)副溶血弧菌食物中毒：潜伏期6～12h，病初腹痛、发热、畏寒，继之出现腹泻、呕吐。大便为黄色水样或血水样，有较多黏液与脓血，腥臭味，每天数次，量多，有里急后重感染，易致失水。大便及剩余食物可培养出病原菌。沿海地区较常见，有进食海产品和腌渍品史。

(3)大肠埃希杆菌食物中毒：潜伏期2～20h，初起出现食欲不振、腹痛、恶心，后出现腹泻，少有呕吐者。大使多呈黄色水样，可带有黏液和脓血，有恶臭，量多，多无里急后重感。重症者可致失水。大便和剩余食物可培养出病原菌。

(4)变形杆菌食物中毒：潜伏期4～12h，由摩根变形杆菌(proteusmorganii)引起者可长达19～45h。初起出现腹痛、恶寒、发热，后出现呕吐、腹泻，大便为黄色水样，量多，多无里急后重感，可致失水。大便和剩余食物培养可有病原菌生长。

(5)霍乱：潜伏期1～3h，典型者先泻后吐，吐泻物为米泔水样，失水明显。由O1群所致者一般无发热、腹痛;由非O1群所致者常有发热及腹痛。常可发生菌血症导致胃肠道外损害。吐泻物常可培养出病原菌。

(6)化学毒物和生物毒物性胃肠炎：化学毒物如砷、汞、有机磷等，生物毒物如毒蕈等引起的胃肠炎可问及相应的病史，潜伏期更短，一般不发热。除胃肠炎症状外，还可有肝、肾、神经系统的损害。吐泻物及食物可检出毒物。

(7)其他：本病还需与病毒性肠炎、弯曲菌肠炎、耶菌肠炎相鉴别。

2.伤寒型和败血症型的鉴别诊断

(1)伤寒和副伤寒：发热时间较长，病情较重。可有相对缓脉、玫瑰疹以及咽出血、肠穿孔等并发症。非伤寒沙门菌感染则罕见或缺如。血肥达反应及血、大便、骨髓培养等结果可作鉴别。

(2)败血症：常可找到原发病灶，血白细胞及中性粒细胞多升高，血培养可分离出致病菌。

3.局部化脓感染型的鉴别诊断

与其他细菌引起的局部化脓感染，临床表现相似不易鉴别，惟一可靠的方法是作局部病灶的脓液培养出病原菌。

多伴有脱水、酸中毒，易发生低钠血症，麻痹性肠梗阻，肝、脾增大，严重者发生坏死性小肠炎，并发肠穿孔，惊厥，合并休克，发生DIC，脑水肿，脑膜炎，常合并颅内出血，心包炎或泌尿系感染，支气管炎或支气管肺炎。颅内病变愈后可发生后遗症。