大骨节病

大骨节病是发生于儿童，以关节软骨、骺软骨和骺软骨板变性坏死为基本病变的地方性骨病。又称柳拐子病。在我国，主要分布在东北至西藏的一个狭长高寒地带（阿坝州）。病因至今不完全清楚。在本病流行区，土壤、粮食和人发中偏低的硒含量与病情有非常明显的负相夫系。水中腐殖酸总量和腐殖酸（－OH）与病情有非常明显的正相关系。大骨节病区饮水中微量元素不足、过剩和失衡可能是引起营养不良性改变的因素。此外，采用“吃粮、改水、讲卫生”预防大骨节病已取得良好效果。本病发病年龄较小，一般为3-15岁儿童，手、足和踝部发病率高。

大骨节病的病因至今不明。曾怀疑为口慢性中毒所致，但未被证实。多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关。动物实验：凡用带有致病霉菌的谷物饲养的动物，其骨骼中所出现的病理改变与大关节病相似。致病霉菌可能为留镰刀菌，仍未完全证实。

1.少年时期发病

由于骨骺板提前骨化，使发育出现障碍，表现为侏儒型。体型矮小，关节粗大，并有疼痛与活动受限，以踝关节发病最早，接着顺序为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。因骺板融合速度不一致，两下肢往往出现膝内翻，膝外翻或髋内翻畸形。手指短粗小，足部扁平。发病年龄愈轻，畸形愈重。

2.青春后期发病

则畸形不明显。主要表现为骨关节炎症状，关节肿胀，有少量积液，活动时有磨擦感，并伴有交锁症状，有时还可检查到关节内有游离体。成人下肢发病多，因踝、膝肿胀疼痛，行走十分不便。

影像学表现

本病是在骨发育过程中发生的全身性、多发灶性、软骨坏死性疾病，造成的骨关节损害将持续终身，X线征象归纳如下：

1.干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状。如病变继续发展，指骨端不整齐的边缘可呈碎裂现象。此时，关节无明显变形。

2.以骨骺与骨干开始融合为特征。骨骺自中央部分开始融合，渐扩展到边缘，骨骺本身亦有破坏、分节、不整等现象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口状凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止发育。

3.干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗。因为各干骺的融合迟早不同，以致各指骨可呈现长短不齐，骨端宽大变形，使关节粗大

4.如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。

5.大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化。只有经过修复组织特别是骨的改变塑型，病变才能发展到消退、稳定或发生畸形。

本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。

辅助检查

主要是一些与骨、软骨代谢有关的检查

　　⑴、血浆碱性磷酸酶（ALP）活性升高，特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高。在没有明显肝、肾等脏器官损害的情况下，ALP主要来自骨骼，反映成肌细胞功能活跃。

　　⑵、尿中羟赖氨酸明显增高，且随X线所反映的病情加重而上升。侧同样为胶原分解产物的羟脯氨酸变化却不太规律。有时报告中尿羟脯氨酸在活跃重病区有增高趋势，有的报道则相反。

　　⑶、尿中硫酸软骨素（Chs）的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纤维素薄膜电泳法查出病人尿中Chs的电泳迁移率明显变大，说明Chs的分子量变小。

大骨节病X线征象的发生、发展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎、外伤性或退行性关节炎等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难

　　临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类，一类是引起关节粗大、疼痛的疾病；一类是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病。鉴别时主要应掌握各自疾病的特征，以及大骨节病有地区性等特点。

退行性骨关节病

　　（骨关节炎、增生性关节炎）：其与晚期大骨节病的相同之处是有关节软骨的退行性变和破坏脱落，发生关节疼痛、僵硬、关节粗大、活动爱限制。和大骨节病不同之处在于：①、多发生于40岁以后的成人，青年人少见，几乎不见于儿童；

　　②、无短指（趾）、短肢畸形；

　　③、关节受累为非对称性；

　　④、肌萎缩不明显。

离性骨软骨炎

　　在关节软骨部分分离形成关节游离体、引起关节交锁方面，与大骨节病晚期有相似之点。主要不同之点是：①、受累部位主要是双膝关节或革单一关节（如踝部），手指改变少见；

　　②、不影响骺板软骨生长，无短指、短肢畸形；

　　③、多有外全国各地史。

类风湿关节炎

　　在好发生于青少年，开始我累及手指小关节，有多发、对称的指关节肿大、疼痛等方面与大骨节病有些类似。明显不同之点是：①、受累关节周围软组织有肿、热等炎症表现，关节肿胀呈纺锤形；

　　②、重症病例关节最终常出现纤维性强直；

　　③、无短指（趾）畸形；

　　④、类风湿因子（IgM）在70-80%患者中为阳性；

　　⑤、20-25%患者皮下有类风湿结节。

痛风

　　虽然也有多关节受累和手、腕、足、踝等部关节肿痛。但以下各点和大骨节病明显有别：①、发病年龄大部分在40岁以下；

　　②、多有家族遗传史；

　　③、受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发病急骤，疼痛剧烈；

　　④、在关节或其他部位皮下有痛风石，皮肤如溃疡排出白色尿酸盐结晶；

　　⑤、关节损害为非对称性；

　　⑥、急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反应；

　　⑦、给予秋水仙碱治疗，症状迅速缓解。因此容易和大骨节病鉴别。

氟骨症

　　氟骨症患者晚期亦可发生广泛的关节退行性变，关节边缘骨刺增生，关节活动障碍，步态蹒跚。但与大骨节病不同之处甚多，例如：①、发病地区不同。2种病重叠的地区很少；

　　②、发病年龄一般都在成年以后；

　　③、多有氟斑牙；

　　④、以脊柱及四肢大关节受累为主；

　　⑤、骨骼病变以骨硬化为主，伴有骨周软组织的广泛钙化、骨化；

　　⑥、椎管变窄，椎间孔变小，造成脊髓和神经根损伤。故不难与大骨节病鉴别。

软骨发育不全

　　在短肢畸形、身材矮小方面与大骨节病性件儒相鉴别。其主要不同之点是：

　　①、为先天性，出生后即四肢短小，生长缓慢；

　　②、前额明显突出，鼻梁深度凹陷；

　　③、X线全身多处有软骨发育不全畸形；

　　④、骨骺增大呈喇叭形，长骨两侧膨大非常明显；

　　⑤、关节不痛或很轻。

佝偻病

　　重症者虽然也影响骨骼生长发育，但多见于婴幼儿；有佝偻病特有的囟门关闭迟、方颅、鸡胸、肋骨串珠等表现；X线下骺线增厚，呈毛刷样；下肢骨干弯曲而形成“X”型或“O”型腿。这些都和大骨节病明显不同。

克汀病

　　虽然也有身材矮小，但生后不久即表现出生长发育滞后；有明显智力和性功能障碍；有不同程度的听力和语言障碍；X线骨龄明显落后，干骺闭合延迟。容易和大骨节病区别。

　对症治疗可减轻疼痛，有明显关节畸形者可手术治疗，因游离体引起交锁和疼痛者可摘除游离体，因骨唇过多过大而影响关节活动者可将骨唇切除以改善功能，有关节内翻、外翻者可作截骨术。因多系双侧性或多发性病变，不宜作关节融合术。

本病常见的合并症有：

1.体型矮小，侏儒型。

2.关节粗大，并有疼痛与活动受限，以踝关节发病最早，接着顺序为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。

3.膝内翻、膝外翻或髋内翻畸形。

4.骨关节炎，行走不便。

在疫区，加强粮食保管和处理，或疫区的粮食改由外区运入，可明显减少疾病。