胎粪吸入综合征

胎儿吸入胎粪导致生后发生化学性肺炎和支气管的机械性阻塞。

胎粪吸入综合征常是胎盘功能不全的并发症(如母亲发生先兆子痫，高血压和过期产)。在胎窘时，胎儿排出胎粪并用力喘气，这样将混在羊水中的胎粪吸入肺内。胎粪吸入综合征在过期产儿中很严重，因为过期产儿的羊水量较少，胎粪不能被稀释，胎粪颗粒稠厚，很容易引起呼吸道梗阻。

(一)发病原因

1.宫内窘迫 大量羊水胎粪吸入可以在产程未发动时、产生启动和分娩阶段。一般认为MAS与胎儿宫内窘迫相关，当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，体血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪。活产儿中胎粪污染羊水的发生率约为12%～21.9%。缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐渐发生强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽及气管内;而胎儿娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪吸入肺内。过期产儿由于肠道神经系统成熟度和肠肽水平的提高以及胎盘功能不良，发生MAS可能性比足月儿增加。

2.胎儿的成熟情况 目前资料并不完全支持MAS与胎儿宫内窘迫的相关性，从胎儿心率变化、Apgar评分、胎儿头皮血pH值等指标与羊水胎粪污染并不呈现相关。但根据MAS随胎龄危险性增高看，提示宫内胎粪排出与胎儿副交感神经发育成熟及对于脐带受压迫后的反射性调节有关，而且胎粪排出也反映了胎儿消化道的发育成熟带来的自然现象。在胎儿受到刺激时(受挤压、脐带结、窒息、酸中毒等)，胎儿肛门括约肌松弛并排出胎粪入羊水中，同时反射性开始深呼吸，将污染的羊水及胎粪吸入气道和肺内。

3.产程中胎儿窘迫 正常情况下，肺内分泌液保持肺液向羊膜囊流动，胎儿宫内呼吸运动的实际幅度非常小，即使出现少量胎粪进入羊水并不会被大量吸入肺内。但在妊娠后期随羊水减少、产程发动开始刺激胎儿等因素，可能表现为胎儿出现窘迫的迹象而吸入肺内。

(二)发病机制

1.气道阻塞和肺内炎症 进入气道的黏稠的胎粪颗粒可以完全阻塞支气管，造成机械性梗阻，导致肺叶或肺段不张。肺泡通气-血流灌注平衡失调;小气道内的活瓣性阻塞更易导致气胸、间质性肺气肿或纵隔气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭。胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。当气道部分阻塞时因气道压力高，使气体进入外周肺泡较容易，而排出气体压力较低，使气道部分阻塞成为完全阻塞，外周肺泡气体滞留导致肺气肿。肺组织过度膨胀时表现为肋间饱满、下压横膈等征象。在大小气道内的胎粪，可以刺激黏膜，产生炎症反应和化学性肺炎。

2.通气和换气功能障碍 出生后复苏抢救时如果气道内的胎粪没有及时吸引清除，会逐渐向小气道及外周肺组织内移动，进入肺泡的胎粪则可以抑制肺表面活性物质，导致局部肺泡萎陷。肺部在以上原因的综合影响下，通气和换气功能出现障碍，表现为持续低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒等，严重时出现肺动脉高压。进入肺泡的胎粪颗粒可以立即被肺泡巨噬细胞吞噬和消化。

3.透明膜形成 由于MAS往往伴有产前、产时和产后的缺氧，可能在生后早期肺部的病理损伤方面起更大的影响。气道和肺泡上皮细胞可以因缺氧而变性、坏死、脱落，肺泡内有大量渗出和透明膜形成。

4.肺动脉高压与急性肺损伤宫内低氧血症会引致肺血管肌层肥大，成为肺血管阻力增高的原因之—;围生期窒息、酸中毒、高碳酸血症和低氧血症则使肺血管收缩、发生持续肺动脉高压症(persistent pulmonary hypertension ,PPH)，出现心房或导管水平的右向左分流，进一步加重病情。近年研究证明MAS可引起肺血管内皮损伤，并可使肺泡Ⅱ型细胞受损、肺表面活性物质减少，出现肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺损伤表现，形成肺水肿、肺出血，使缺氧加重。

可发生轻到重度的呼吸窘迫,如果支气管完全梗阻,导致肺不张；部分梗阻产生吸气时空气潴留,导致过度膨胀和肺气漏(如纵隔积气,气胸)；由胎粪部分阻塞支气管或张力性气胸引起气体陷闭,可能增加胸廓前后径而呈桶状胸.新生儿可表现为过度成熟,脐带和指(趾)甲可能被胎粪污染。

胸部X线显示不同区域的肺不张伴局灶性肺膨胀过度,进行性气体陷闭可导致肺间质气肿,纵隔气肿,气胸.偶尔有肺大叶间或胸膜腔积液。

对患胎粪吸入综合征的新生儿特别是过期产儿,应怀疑存在新生儿持续性肺动脉高压.如果婴儿用头罩吸氧,但血气仅达到临界的满意程度,或随时间而进行性恶化,最安全的方法是应用正压通气,以避免低氧血症或高碳酸血症,而这二者均可促使新生儿持续性肺动脉高压的产生.

预防胎粪吸入综合征要在产前检查，怀孕时一定要重视产前检查，特别是重视孕中、后期的产检。通过定期的产前检查，对孕妇和胎儿进行监测，就可以及早发现胎儿发育异常。

预防胎粪吸入综合征最重要步骤是在胎儿头娩出后,立即用Delee吸引器从婴儿口腔和鼻咽部吸引胎粪和羊水.直到最近才做到对所有胎粪污染羊水的新生儿在出生后立即插管,以便从气管中吸引胎粪.但对那些强壮的婴儿,尤其是胎粪稀薄,气管插管和吸引可能并不需要,关于这一点尚有争论.

技术熟练的医生应对所有分娩时有胎粪污染并出现窘迫的新生儿,立即进行气管插管和吸引,这已经得到公认.如果在新生儿开始呼吸和啼哭之前开始吸引将是最有效的.因为呼吸和啼哭会进一步将胎粪吸入支气管树.用3.5~4.0mm的气管内导管插入气管,连接于吸引装置的胎粪吸引器直接连接于气管内导管,则该导管作为吸引管使用.当气管内插管移动时应保持吸引.当完成吸引后,如果婴儿的自主呼吸表现抑制应开始给予正压通气.如果没有胎粪吸出,且婴儿显示健壮有力,拔管和进一步观察是正确的,如果怀疑有严重的胎粪吸入综合征,婴儿应送入NICU作治疗.

间断拍击胸部并作气管内吸引和吸入空气或氧气,能稀释和去除吸入气道内的胎粪,严密监护这些婴儿是否产生呼吸窘迫和低氧血症是必要的.

呼吸支持是根据肺炎的严重程度来决定的；其不同形式可以是支持性护理和胸部理疗,或通过机械通气供氧.

胎粪吸入综合征的患儿由于吸入胎粪而部分阻塞支气管造成空气潴留,在最初的几日内可发展为气漏综合征(纵隔气肿和气胸).通过呼吸音听诊的规范评估,胸透和胸部X线等对发现这些并发症很重要.如果婴儿血压,血流灌注或动脉血气值突然恶化,应立即诊断是否存在张力性气胸或气管导管被胎粪阻塞,并及时予以治疗(肺气漏综合征).

因为胎粪可促使细菌生长,而且也不能排除细菌性肺炎,应作血培养和气管内吸出物培养,同时开始使用抗生素(氨青霉素和氨基糖苷类)治疗。