中毒性坏死性表皮松解型药疹

用于预防、诊断、治疗的药物，无论通过任何途径进入机体后，引起的皮肤和（或）粘膜损害的不良反应，谓之药疹。为皮肤科急诊中常见的病种。中毒性表皮坏死型药疹是一类伴有多系统损害的重症皮肤病.受损面积大，死亡率高等特点的药疹。

大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。多为磺胺类，水杨酸盐，保泰松、氨基比林等解热镇痛药，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。此外，对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者，发生药疹的危险性比较大。

中毒性坏死性表皮松解型药疹（TEN）为最重型药疹，一般均在急诊中先见到。

1．引发药物磺胺类，水杨酸盐，保泰松、氨基比林等解热镇痛药，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。

2．临床表现起病急，伴有高热、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明显全身中毒症状。皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片，继而紫褐色，1～2天内斑上出现大疱并扩展，副合成几十厘米大小，呈现出多数平行性条状绉纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂，类似Ⅱ度烫伤。Nilolsky征（十），同时，口、眼、鼻、上呼吸道、阴部、食管处粘膜，可广泛受累。粘膜脱落后出现大片糜烂面。疼痛极著。体温常持续在40℃上下，历2～3周不退。心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重，病死率25%～50%。多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。

3．鉴别诊断需与中毒性休克综合征相鉴别。

常规检查：

1.血常规。

2.尿常规。

3.生化全项。

（一）病因治疗尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。

（二）对症及支持疗法对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。

1．抗休克与供氧对伴发过敏性休克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。

2．激素对Steveus-Johson综合征、TEN、重症剥脱性皮炎型药疹者，及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准。症状控制后应尽快减量至停药。

3．抗组胺药选H1受体拮抗剂，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。

4．维持水电解质平衡注意胶体或蛋白质的输入量，必要时输血或血浆。

5．预防及治疗感染。

6．粘膜损害的处理可用3%硼酸水清洗结膜，皮质类固醇眼药滴眼每3h一次。

7．皮肤损害的局部治疗选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物，根据损害的特点进行治疗。

需与中毒性休克综合征相鉴别。

药疹为医源性疾病，因此，必须注意：

1．用药前应询问病人有何种过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物。

2．用药应有的放矢，尽量选用致敏性较低的药物。治疗中应注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停止可疑药物，密切观察并争取确定致敏药物。

3．应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物时应按规定方法作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备有急救药物，以应急需。目前国家规定皮试液浓度为青霉素500u/ml，链霉素5mg／m1，普鲁卡因0．25％，破伤风抗毒素1：10，用量均为0．1m1。

4，已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历并嘱病人牢记，每次看病时应告诉医生勿用该药。

心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重，病死率25%～50%。多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。严重者常因继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。

患者女，84岁。因泌尿系感染于2000年2月10日分两次口服氟哌酸0.4g，次日晨起发现臀部双侧髋部及腋下皮肤大片剥脱，于午后发展至全身。伴疼痛、发热，被紧急送往北医三院，诊为中毒性表皮坏死松解症。即给予甲基强的松龙80mg、红霉素1.2等抢救治疗三天。因家属为护理方便，于2000年2月14日晚急诊收入我院。既往史：“高血压”40余年；5个月前曾因喹诺酮类药过敏患“剥脱性皮炎”；可疑“脑血管病”4个月；3周前骨折未愈；磺胺药、喹诺酮类药、氧化锌过敏。查体：T37℃，HR88次/分，R24次/分，Bp210/105mmHg。一般状态尚可，急性病容，神清语明，强迫体位。面部皮肤、口唇暗红水肿，露出真皮糜烂面似烫伤样，以肩、腋下、后背、臀、外阴、四肢近端为重。大量浆液渗出，少部分为血性渗透。前胸、下肢散在数个水疱，尼氏征(十)。左下肢短缩3cm，屈曲内收畸形。大粗隆压、扣痛，有骨摩擦感。

实验室检查：WBC7.4×109/L；，HGB125g/L，尿常规正常。血K、Cl正常，Na134mol/L。血BUN、GLu、ALT、LDH正常，ALB34g/L，AST63u/L。左髋部X光片：大粗隆上移，股骨内收。

入院诊断：中毒性表皮坏死松解症；左股骨粗隆骨折。

治疗经过：隔离病房，空气消毒，保温，皮肤创面暴露疗法，床上支架覆盖，创面紫草油外擦。氟美松10mg静滴，Bid，红霉素1.2g静滴，qd，并予保肝、大量补液，为预防应激性溃疡，给甲氰咪胍静滴。入院第二天开始出现明显低K、低Na电解质紊乱，BUN、Cr升高，TP逐渐下降。随给纠正电解质紊乱、输新鲜血浆、氨基酸等支持疗法及对症治疗。入院第四天开始给心痛定及尼莫地平口服以治疗高血压。入院后前四天皮损已部分收敛，无明显扩大。从第四天开始皮肤松解逐渐扩大遍及全身，并出现感染，皮肤有脓性分泌物。低烧，病情恶化，经血培养证实合并了败血症。家属拒绝继续抢救转入临终关怀医院，于2月23日死亡。

2.讨论

中毒性表皮坏死松解症是药疹中最严重的一型。最常见的致敏药为磺胺类、解热镇痛药，镇静安眠药或抗癫痫药。抗菌素也可引起此病。近年来由喹诺酮类抗菌素引起重症药疹时有发生［1，2］，但口服氟哌酸引起中毒性表皮松解症尚很少有报道。本例服药单一，病史明确，实为典型病例。报道此例以引起同行们在临床工作中的注意。

许多资料表明，早期大剂量皮质类固醇的应用，有效的预防及控制感染，精心护理，纠正电解质紊乱，是治疗成功的关键环节。［3］本例尽管治疗及时，护理精心，但由于患者年老体弱，又合并左股骨粗隆骨折。躯干部的暴露治疗难以充分。皮肤护理难度大、易感染。另外由于患者有高血压、在治疗中给予了钙拮抗剂以降压。因而难以坚持在抢救此类重症药疹过程中应尽量减少用药种类，避免用易致敏的药物的原则，为抢救成功增加了难度。