伤口肉毒症

伤口肉毒症的致病菌是肉毒梭状芽孢杆菌。此菌粗大，革兰阳性，专性厌氧，能产生芽孢，但无荚膜。根据肉毒梭状芽孢杆菌分泌的外毒素抗原性，有A、B、C、D、E、F、G7种类型，对人致病的是A、B、E、F型。伤口肉毒症主要由A型菌引起，B型次之。主要致病物为肉毒梭状芽孢杆菌的外毒素、血细胞凝集毒素和神经毒素。后者干扰外周神经终端乙酰胆碱的释放，导致骨骼肌麻痹。

污染伤口局部组织的氧化还原电位(EH)降低和局部氧张力低下是伤口肉毒症的诱发因素。

肉毒梭状芽孢杆菌污染伤口后，因局部炎症和组织坏死降低了局灶的氧化还原电位差(Eh)及氧张力，肉毒棱菌在伤口发芽、滋长繁殖，分泌外毒素。肉毒梭菌外毒素是一种分子量90 000蛋白质，含血细胞凝集素和神经毒素两种成份，蛋白酶能增大其毒性。

外毒素经血流至全身，主要作用于脑神经核、神经肌肉连结处和自主神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩功能发生障碍而致软瘫。但并不影响神经的传导和肌膜对乙酰胆碱的敏感性。中枢神经系统的胆碱能通道也不受影响。

1.神经症状

典型的神经症状始自颅神经，出现复视、畏光、视力模糊、上睑下垂、眼调节功能障碍、瞳孔对光反射减弱。继而语言障碍、咀嚼、吞咽及发音困难。继之下行性的运动神经麻痹，如躯干和四肢肌出现对称性无力，严重者呼吸困难。

2.胃肠道症状

不如经消化道感染的肉毒症明显，但亦有呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道不适。

3.全身症状

感觉正常，意识清楚，一般无发热或仅有微热，并发吸入性肺炎时有的高热。潜伏期为4～14天，一般为7天。潜伏期愈短，病情愈重。

1.实验室检查

（1）厌氧菌培养伤口渗液送厌氧菌培养，可分离出肉毒梭菌。

（2）外毒素检测取早期患者血清培养，注入小白鼠腹腔内，另用对照小白鼠，在注射患者血清同时注入同型抗毒素。前者出现四肢瘫痪、失声和呼吸困难，而对照组小白鼠则不出现症状。

（3）动物试验用伤口分泌物生理盐水浸出液0.5～1ml，注入小白鼠腹腔内，亦能出现肌肉瘫痪。

（4）血、尿、脑脊液检查一般正常。

2.其他辅助检查

肌电图单次超大剂量神经刺激后，肌肉的动作电位振幅降低，有诊断价值。

1.外伤史

伤口较深，有厌氧菌生长繁殖的条件。

2.临床表现

有神经肌肉的失调。

3.检出肉毒梭菌等可供诊断。

需要与重症肌无力、脊髓灰质炎、中风等鉴别。

1.脊髓灰质炎

多见于儿童，有发热、肢体疼痛和肢体瘫痪，脑脊液检查有蛋白及白细胞计数增多。

2.流行性乙型脑炎

发病有明显季节性，在每年7、8、9三个月，有发热惊厥和昏迷，脑脊液蛋白和白细胞计数增加；乙脑特异性免疫球蛋白M（IgM）抗体阳性。

3.重症肌无力

无明显外伤史，起病缓慢，有典型临床表现。

4.中风

有心、脑血管患病史，发病时常伴意识障碍，瘫痪多为单侧。

1.吸入性肺炎

患者因吞咽困难，口腔分泌物误入气管所致。

2.呼吸衰竭

伤口肉毒症的最大危险是呼吸衰竭，呼吸困难可迅速发生。

伤口肉毒症的治疗，仍应以清创为主，清除坏死组织，改善局部缺血、缺氧的条件，避免肉毒杆菌的进一步生长繁殖。

1.清创伤口 彻底清除伤口异物，切除坏死组织，以3%过氧化氢冲洗创面，破坏稀氧环境。

2.病原治疗

(1)抗毒素治疗：一旦明确诊断，可采用三价(A、B、E型)抗毒素，或多价抗毒素(A、B、C、D、E、F型)注射，以中和血液中游离的外毒素。对已和神经结合的毒素，抗毒素无能为力，故出现的神经损害难以复原。三价抗毒血清能降低各型肉毒梭菌症的病死率和患病率。提倡早期和一次足量治疗。在发病后24小时或发生肌肉瘫痪前治疗效果最佳。目前唯一的制品为马血清制品，用前需行皮肤过敏试验。治疗中加强观察，防止血清病的发生。，

(2)抗生素治疗：可给予大剂量青霉素注射，预防并发症。

3.呼吸支持 伤口肉毒症的最大危险是呼吸功能障碍，呼吸困难可迅速发生，故应严密观察病人的呼吸。B型肉毒梭菌症病人出现复视者是需作呼吸支持的前驱症状。大多数病人需作气管切开术，人工辅助呼吸。

4.对症治疗 口服氯化胍能促使神经末梢释放乙酰胆碱，能使2/3的病人症状改善，但对呼吸困难无效。

彻底清除伤口异物，切除坏死组织，必要时敞开伤口。

轻病人多在6～10天恢复，重症病人如不及时治疗，可在2～3天内因呼吸衰竭而死亡。