淋球菌性腹膜炎

继发感染（65%）：

淋球菌性腹膜炎多继发于患者自身其他部位的淋球菌感染，如急性盆腔腹膜炎，大多数继发急性淋球菌性输卵管炎，输卵管渗出物经伞端流入腹腔，引起局限性盆腔的炎症;急件原发性淋菌件腹膜炎，是由阴道淋菌播散引起;急性弥散性腹膜炎，则由于输卵管淋球菌积脓，卵巢淋球菌脓肿或盆腔淋球菌脓肿破裂而引起。

原发感染（35%）：

淋球菌性腹膜炎的病原体为淋病双球菌，系1879年奈瑟氏所发现，故又名奈瑟淋病双球菌(Neisseria gonorrhoeae) 呈卵圆形或肾形，成对排列，其大小0.6～0.8µm，一股存于多形核白细胞的胞浆内，革兰染色阴性;普通培养基上不生长，可在3%～10%CO2条件下用巧克力血液琼脂培养基或含有万古霉素，黏菌素及制霉菌素的Thayer-Martln培养基方能生长。

发病机制

人类是淋球菌的惟一天然宿主，主要侵袭黏膜组织，并引起局部炎症性反应：广泛充血，水肿，浆液性渗出，继而化脓，结缔组织增生。

淋球菌感染机体涉及不同的阶段，包括黏附，侵入，细胞内生存及诱导宿主反应等，体外组织及器官培养研究表明，淋球菌通过多种黏附素黏附于非纤毛上皮细胞，通过一种涉及肌动生蛋白微丝和微管的内在化作用(internalization)进入上皮细胞，经穿胞(transcytosis)和胞吐(exocytosis)通过基底层进入上皮下层，淋球菌通常定居上皮下层，诱发炎症反应，偶尔细菌进入血流引起播散性感染，在感染及传播过程中淋球菌需适应宿主环境，逃避宿主的防御机能，淋球菌适应及免疫逃避的机制包括表面成分的抗原变异，利用宿主成分，以及抵抗不利环境及吞噬细胞的攻击。

淋球菌的主要毒力因子包括：

1.菌毛 具有相和抗原变异的能力，菌毛参与淋球菌的黏附及侵入，并为宿主免疫防御的靶目标。

2.孔蛋白(PorB) 在淋球菌侵入，细胞内存活，血清抗性及抗生素敏感性中具重要作用。

3.不透明蛋白(Opa) 介导对几种不同真核细胞的黏附与侵入。

4.Rmp蛋白 有很强的免疫原性，其抗体可阻断正常及免疫血清对淋球菌的杀伤作用，在播散性淋球菌感染中具重要意义，Rmp还参与淋球菌侵入上皮细胞。

5.脂寡糖(Los) 除参与各种生理性膜功能外，影响细菌的黏附与侵入，诱导炎症反应以及抵抗宿土的防御。

6.IgAl蛋白酶 淋球菌分泌的一种细菌外肽链内切酶，以人血清型及分泌型IgAl为底物，最近研究表明，IgA2蛋白酶对淋球菌在细胞内存活上十分重要。

1.下腹痛单侧或两侧下腹部疼痛，少数为转移性下腹部疼痛，但较其他腹膜炎轻，常尿频，尿急，尿痛，尿道灼痛，既往在半年内常有类似症状，有不洁性接触病史。

2.腹膜刺激征触诊腹部压痛，以下腹部或右下腹为主，有反跳痛，腹肌紧张明显。

3.后穹隆饱满 急性盆腔腹膜炎时妇科检查可有剧烈触痛，后穹隆饱满,子宫颈活动性差，附件触及炎性肿块，以右侧明显。

1.外周血象 白细胞计数>15×109/L，中性粒细胞增多。

2.细菌学检查

(1)分泌物镜检：

①尿道(男性)或阴道分泌物镜检：可有大量红色多形核白细胞，在有些细胞中吞噬有淋球菌，淋球菌为革兰阴性，呈卵圆形或圆形，常成双排列，两菌接触面扁平或稍凹，菌体长约0.7µm，宽约0.5µm，但两菌大小可有差异，多数多形核白细胞中并不含淋球菌，但不少白细胞中常含有1对至数对，甚至数十对淋球菌，淋球菌常位于细胞质内。

病期较长或经过治疗的淋病患者，其分泌物涂片中淋球菌数目较少，有时呈单个，四联和八叠状，且常位于细胞外。

尿道分泌物标本制作法：用浸有灭菌等渗盐水的拭子揩洗尿道口，然后用手指由后向前挤出脓液，用棉拭子蘸取脓液后轻轻涂布于载玻片上，待自然干燥后加热固定，染色(常用革兰染色，也可用亚甲蓝染色)，镜检。

②腹腔分泌物检查：腹腔穿刺抽液，脓液呈黄白色，稀薄，量少，无臭味，涂片可找到淋病双球菌或PCR球菌，DNA检查阳性。

③注意事项：

A.淋病的诊断标准是可见“细胞内革兰阴性双球菌”，故涂片宜动作轻柔，且棉拭子不得在玻片上滚动，以防止细胞破裂或变形，细菌从细胞内逸出，造成诊断上的混淆。

B.涂片薄厚适当，涂片过厚易造成脱色时间不足，使革兰阴性菌也呈现紫色，大量染片时，最好用已知的革兰阳性菌(如葡萄球菌)和阴性菌(如大肠埃希菌)作对比观察。

C.固定涂片时，只需迅速通过火焰2～3次即可，避免加热过度致细胞变形，一般涂片至手背之上以不感到太烫为宜。

(2)淋球菌培养：淋球菌培养是WHO推荐的淋病筛查的惟一方法，也是诊断的“金标准”。

常用血液琼脂或巧克力琼脂培养基培养，为抑制杂菌，可加入适量抗菌物质，如多黏菌素B(25µg/ml)和万古霉素(3.3µg/ml)等。

淋球菌在血平皿上经24～48h的培养后，可形成圆形，凸起，湿润，光滑，半透明或灰白色菌落，边缘呈花瓣状，直径为0.5～1.0mm，用接种环触之有黏性，如继续培养，菌落面积增大，表面变得粗糙，边缘出现皱缩，若从菌落上取材作涂片，可见到菌的大小及染色的深度有差异，排列也不一致，约有25%的菌为典型的双球菌，其他75%为单球菌，四联形或八叠形。

使用液体培养基时，淋球菌生长于液体表面，稍有轻度混浊和颗粒沉淀。

培养标本采集和送检中应注意：

①深部取材：从男性尿道取材时，应将细小棉拭子伸入到尿道内2～4cm处，取出带有黏膜细胞的分泌物，从女性宫颈取材时，应先用温水湿润扩阴器(不要用液体石蜡等润滑油)，然后将棉拭子插入宫颈管1.0～1.5cm，转动并停留10～30s，有时为了提高阳性率，可同时取2份标本进行培养，但工作量也相应增加。

②及时送检，接种：淋球菌对环境变化敏感，耐寒，耐干的能力弱，因此，标本离体后要立即送检，若实验室较远，可将标本接种于Stuart或Amies运送培养基或浸入1%葡萄糖肉液浸中，途中保温。

(3)氧化酶试验：是淋球菌重要的初步诊断试验之一，淋球菌在生长过程中能产生氧化酶，在经24～48h培养的菌落上滴加氧化酶试剂(0.5%～1%盐酸二甲基对苯二胺或盐酸四甲基对苯二胺水溶液)，其菌落变成紫红乃至黑色者为阳性反应，但氧化酶试验阳性者并不完全是淋球菌。

为保证氧化酶试验结果的准确性，操作中应注意3个问题：

①氧化酶试剂要新鲜：正常的氧化酶试剂(盐酸二甲基对苯二胺或盐酸四甲基对苯二胺)为淡红色，若试剂变成灰色或黑色，说明已经失效，配制的试剂溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存，有效使用时间约1周。

②避免使用铁质接种环：氧化酶试剂与铁离子接触会产生红色的化学变化，造成“阳性”假象，故淋球菌接种应避免使用旧铁丝或电炉丝等制成的接种环，试验前亦应检查接种环与试剂接触是否有红色出现。

③需要保留菌种时，应在菌落尚未完全变黑时挑出少许转种，菌落一旦变黑，多数细菌即告死亡。

(4)过氧化氢酶试验：淋球菌可产生过氧化氢酶，该酶能使过氧化氢迅速分解成水和氧气，出现气泡，用作淋球菌的初步鉴定。

①方法：用接种环挑取一菌落置于干净载玻片上，取30%(V/V)过氧化氢溶液1滴加于可疑菌落表面，在1s内有大量气泡产生，为阳性反应，如反应迟缓或产生气泡弱为阴性反应。

②注意：某些非致病的奈瑟菌亦可为阳性反应，阴性反应可除外淋球菌。

(5)直接免疫荧光试验：将荧光素标记的淋球菌抗血清(单克隆抗体)滴于可疑菌上，遇到淋球菌(抗原)时，抗体与抗原结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色荧光的菌体，本法检测快速，死菌亦可有阳性反应。

(6)酶反应：淋球菌具有特殊的酶类，能使某些酶的产色底物显色，据此与其他奈瑟菌区别开来，临床用于淋球菌鉴定。

选择做腹部B超及腹平片检查。

1.病史 身体其他部位有明确的淋球菌感染史，或有不洁性交史，或配偶有淋球菌感染史，或患儿父母有淋球菌感染史，或与家中淋病患者共用物品史等。

2.临床表现 有泌尿或生殖器官的感染症状，如尿道口红肿，脓性分泌物(或脓性白带);有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激征，有腹痛，腹部压痛，反跳痛，肌紧张等腹膜刺激征;全身不适等。

3.实验室检查 分泌物镜检可见多形核白细胞内有革兰染色阴性的双球菌;选择性培养基上分离出革兰阴性，氧化酶阳性的双球菌。

淋球菌可随血流到达全身，引起播散性淋球菌感染，如淋球菌性关节炎。

淋球菌性皮炎，淋球菌性腱鞘炎，淋球菌性心内膜炎，淋球菌性脑膜炎和淋菌性肝周围炎等。

1.非手术治疗　　

(1)全身抗生素治疗：首选青霉素，480万～1000万U/d静滴，加诺氟沙星(氟哌酸)0.6g/d，用3～5天。或青霉素加甲硝唑静滴;头孢曲松(头孢三嗪、菌必治)2g，加入40ml葡萄糖液内静注，共7天;红霉素加庆大霉素等。　　

(2)局部抗生素治疗：腹膜炎严重者，可用0.5%甲硝唑溶液100ml及头孢曲松1.0g，1次/d腹腔内注射，交替应用。

(3)配偶或性伴侣应同时治疗。　　

2.手术治疗　　

(1)适应证：弥漫性腹膜炎伴全身中毒症状者;非手术治疗无效者;腹内炎性肿块者;病情危重，难以排除其他外科急腹症者。　　

(2)手术方法：剖腹探查术或腹腔镜探查术。术中吸净腹内脓液，行彻底冲洗，并置双套管引流。