眼眶真菌病

(一)发病原因

毛霉菌病是由毛霉菌属，犁头菌属或根霉菌属引起，归入无隔接合菌亚纲，普遍存在土壤，空气和发霉的粮食内，咽，鼻和身体任何开口处均可培养出这种真菌，正常情况下不致病，是一种非病原性的机会致病菌，大多数患者有糖尿病且控制差，伴酮症酸中毒;也可发生在大剂量抗生素，皮质类固醇，电离辐射和抗代谢药物治疗使机体免疫功能受损的患者;多发性骨髓瘤，癌症，先天性心脏病，严重的胃炎，肝炎和肝硬化，广泛烧伤等虚弱患者也易患毛霉菌病，但也有极少数健康者染上毛霉菌症，估计这些患者有潜在的全身病变，在很多病例中，感染起源于腭，鼻和鼻窦，特别是筛窦和蝶窦，然后直接侵入眼眶。

(二)发病机制

真菌可侵犯血管，引起血栓形成，这样加重炎症和组织坏死，同时有大量多形核白细胞浸润，坏死组织周围可见肉芽肿性反应，手术切除的病变组织，用苏木精嗜伊红染色能显示出菌丝，该菌丝对苏木素有亲和力，PAS染色显示更清楚，菌丝宽30～50μm，无隔呈分支状。

病变位于眶前部者，早期可以表现为眼眶蜂窝织炎或栓塞性静脉炎，眼眶及面颊部胀痛，流涕或鼻出血，眼睑肿胀，充血，眶内可触及硬性肿物，有压痛，病变位置较深或眶前部病变向深部发展者，眼球突出逐渐加重，眼球呈上或外转位，眼球运动受限，病变侵及眶尖部时，可出现眶尖综合征，即视力下降，眼球轴性突出，眼内外肌麻痹，上睑下垂，面部疼痛，眼底检查可见视盘水肿，后极部视网膜水肿，视网膜静脉扩张，视神经萎缩，毛霉菌感染可见鼻腔内有坏死结痂。

病变组织活检很重要，可发现真菌菌丝。

1.X线检查显示鼻窦密度增高，眶骨破坏，眶内软组织密度影不易发现。

2.超声探查A型超声显示眼球壁高尖波后，病变内无波形，后界波缺乏，B型超声见眶内形状不规则占位性病变，内回声多少不等，分布不均，声衰减显著，后界显示不清，压之不变形，眼球受累时见玻璃体混浊，玻璃体内见强弱不等的回声斑点，眼球壁受压变形。

3.CT扫描显示眶内形状不规则高密度块影，边界不清，内密度不甚均匀，眼外肌和视神经被肿块遮蔽，不易识别，眼球筋膜囊受累时，病变与眼球呈铸造型，眼球突出，晚期眶骨壁破坏，鼻窦内高密度影与眶内病变连续，还可见眶上裂扩大，病变沿眶上裂向海绵窦蔓延，病变侵及颅内。

眼眶真菌感染需与成人眼眶蜂窝织炎，眶内脓肿鉴别，感染早期或急性期临床表现相似，X线也显示鼻窦密度增高，后者很少骨破坏，超声显示眶内组织炎性水肿明显，有T型征存在，此点有鉴别意义，CT显示眼外肌和视神经增粗但不被软组织影遮蔽，鼻窦内为液性平面而非实性肿物。

眼眶恶性病变如中线致死性肉芽肿(lethal midline granuloma)为原因不明的颜面中部结构坏死性病变，常侵犯鼻，口咽，鼻窦，眼眶，常累及双眼，影像学检查与真菌感染不易鉴别，需经组织学诊断，鼻窦恶性肿瘤眶内蔓延很少出现急性炎症表现，可伴有眼球突出，眶内侧可触及硬性肿物，有压痛，眼球运动障碍，视力下降等，影像表现鼻窦肿物与眶内沟通，广泛骨破坏，与真菌感染鉴别比较困难。

1.干扰细胞膜脂质合成的药物 20世纪70年代曾使用克霉唑、咪康唑、酮康唑等。氟康唑、伊曲康唑、赛泊康唑在20世纪80年代开始使用。作用原理为抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成，损害真菌细胞膜功能和结构，还可使菌体内过氧化物大量堆积而使真菌死亡。 　　

2.损害膜脂质结构及功能药物 有两性霉素B，作用于细胞膜使其通透性改变，导致菌体破坏。氟康唑与两性霉素B合用，药效降低。由于两性霉素B易与人类细胞膜上的胆固醇结合，对心、肝、肾及造血系统有毒副作用。 　　

3.影响真菌核酸合成和功能药物 有5-氟胞嘧啶，其通过抑制真菌的核酸代谢而抑制真菌增生。两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用时有协同作用。 　　

抗真菌药物对肝、肾功能损伤较大，在用药期间注意外周血常规检查及肝、肾功能监测，出现异常应停药。对于病变范围大，药物控制不好者可联合手术切除。