视网膜中央动脉阻塞

基于阻塞程度分类：

1、完全性阻塞

症状严重，发作迅速，视力可突然丧失，甚至降至无光感。

2、不完全性阻塞

视网膜中央动脉阻塞不完全，视力下降程度不很严重，视网膜动脉轻度狭窄，视网膜轻度水肿，预后比完全性者稍好。

传染性

该病不会传染。

发病率

眼科常见，确切发病率暂无相关大样本数据。

死亡率

该病一般不危及生命，确切发病率暂无相关大样本数据。

发病趋势

随着人口老龄化及患高血压、糖尿病等基础疾病的患者增多，该病的发病率呈上升趋势。

好发人群

1、老年人多发。

2、男性较女性多发。

总述

视网膜中央动脉阻塞常为多因素致病，既有血管病变的基础，也有合并栓塞或其他诱因而综合致病，直接病因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变、血栓形成、血管外部压迫等。

基该病因

1、血管栓塞

主要为各种类型的栓子进入视网膜中央动脉导致阻塞。常见的栓子有胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他少见栓子（如肿瘤栓子）等。

2、血管痉挛

发生于血管无器质性病变但有血管舒缩不稳定的青年人，有早期高血压的患者，也可以发生于有动脉硬化的老年人。常可因其他原因诱发，如冲洗阴道、冲洗鼻窦或姿势改变。也可在各种感染性疾病（如流感等），或外源性毒素（如烟、酒、奎宁中毒）时发生。

3、血管壁的改变和血栓形成

由于动脉硬化或动脉粥样硬化，血管内皮细胞受损，内皮下增殖变性，使血管内皮粗糙、管腔变窄，易于形成血栓。炎症、感染或毒素也可刺激血管，发生阻塞。

4、血管外部压迫

青光眼、视网膜脱离手术、眼眶手术创伤、外伤致球后出血等导致眼压和眶压增高，均可诱发视网膜中央动脉阻塞。

危险因素

1、患有高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化等疾病。

2、风湿性心脏病有心内膜赘生物。

3、患偏头痛、血液病等疾病，存在血液粘度异常。

诱发因素

1、偏头痛发作。

2、口服避孕药。

3、炎症、感染、外伤、中毒、妊娠等。

总述

视网膜中央动脉阻塞主要表现为单眼无痛性急剧视力下降至数指甚至无光感，部分患者可有先兆症状，即一过性黑矇，数秒或数分钟后自行恢复。

并发症

1、焦虑、抑郁

部分患者由于视力下降或丧失，可能合并有焦虑、抑郁等精神症状。

2、新生血管性青光眼

一些学者认为该病发病后一段时间可因虹膜、房角新生血管而引发新生血管性青光眼。

预计检查

患者出现视力突然下降的情况时，应及时就医，就医时，医生首先会进行眼部检查及眼底检查，接着一般会建议进行血常规、凝血功能检查、荧光素眼底血管造影及颈动脉超声。

体格检查

1、医生首先会观察患者瞳孔是否开大，接着用小手电筒轮流照射患者的左右眼以判断直接对光反射是否消失或极度迟缓。患者需配合医生做抬头、睁眼等动作。

2、检查完眼部后，医生可能会用血压计测量患者的血压。

实验室检查

1、血常规

判断有无炎症、感染等。

2、凝血功能检查

判断是否适合使用纤溶制剂进行治疗。

影像学检查

1、荧光素眼底血管造影

（1）约有10％的患者脉络膜充盈时间延长。若脉络膜充盈时间显著延长，应考虑存在眼动脉或睫状动脉阻塞。

（2）视网膜动脉充盈迟缓，臂-视网膜循环时间延长，可＞30秒。阻塞的动脉内荧光血柱普遍变细，且不均匀，甚至呈节段状或串珠状移动。小动脉呈钝形残端，黄斑周围小动脉呈断支状。

（3）视网膜静脉充盈迟缓，视神经乳头上静脉缓慢逆行充盈，仍限于视神经乳头附近。

（4）视神经乳头荧光，来自睫状动脉小分支的充盈。荧光素由视神经乳头上的毛细血管进入视盘处的中央静脉，于视盘上呈现逆行充盈。异常血管与毛细血管滲漏荧光素，管壁着染。

（5）患者在造影前需常规做血液及尿液化验、血压及心电图检查，并告知医生有无过敏史。有严重高血压、心血管疾病、肝肾功能不全者慎做，且检查前需填写知情通知书。

2、颈动脉超声

判断有无颈动脉粥样硬化。

其他检查

1、视力检查

医生会将手放在患者眼前比数字，以判断患者有无指数视力或光感。

2、眼底检查

（1）视神经乳头颜色苍白。

（2）各支视网膜动脉显著细窄，小分支细至几乎不易看见；血柱颜色发暗，反光变窄或消失。视网膜静脉可能稍变窄、略有扩大或正常大小。血柱成节段状。

（3）视网膜呈灰白色，黄斑及其周围呈现乳白色。黄斑中心凹反光消失，在中心回处有圆形暗红色的“樱桃红点”。

（4）如患者有睫状视网膜动脉，在其供应区呈现正常眼底颜色，多为舌形或矩形橘红色区。

3、视野检查

视野为绝对缺损。根据阻塞的程度和范围有所不同，可保留部分周边视野。黄斑区如有睫网动脉供应，可保留小区中心视力。

4、眼压检查

医生双手食指交替轻压患者眼球，或患者将头放至仪器合适位置，保持睁眼状态，医生操作仪器向患者眼部快速喷气三次，从而判断患者有无眼压过高。

5、眼电生理检查

视网膜电图（ERG）b波下降，a波一般尚正常。除非脉络膜血循环也受累，眼电图一般均正常。

诊断原则

根据患眼一过性黑矇、急性无痛性视力下降、相对性瞳孔传入障碍阳性、眼底改变，即可诊断并应立即给予治疗。病情较陈旧者可作荧光素眼底血管造影、视野等其他检查。同时需要排除眼动脉阻塞及缺血性视盘病变。

诊断依据

1、病史

部分患者有手术、外伤等病史。典型表现为单眼无痛性急剧视力下降至数指甚至无光感。或有先兆症状，即一过性黑矇，数秒或数分钟后自行恢复。

2、眼底改变

（1）视神经乳头颜色苍白。

（2）各支视网膜动脉显著细窄，小分支细至几乎不易看见；血柱颜色发暗，反光变窄或消失。视网膜静脉可能稍变窄、略有扩大或正常大小。血柱成节段状。

（3）视网膜呈灰白色，黄斑及其周围呈现乳白色。黄斑中心凹反光消失，在中心回处有圆形暗红色的“樱桃红点”。

（4）如患者有睫状视网膜动脉，在其供应区呈现正常眼底颜色，多为舌形或矩形橘红色区。

3、视野检查

视野为绝对缺损。根据阻塞的程度和范围有所不同，可保留部分周边视野。黄斑区如有睫网动脉供应，可保留小区中心视力。

4、荧光素眼底血管造影

（1）若脉络膜充盈时间显著延长，应考虑存在眼动脉或睫状动脉阻塞。

（2）视网膜动脉充盈迟缓，臂-视网膜循环时间延长，可＞30秒。阻塞的动脉内荧光血柱普遍变细，且不均匀，甚至呈节段状或串珠状移动。小动脉呈钝形残端，黄斑周围小动脉呈断支状。

（3）视网膜静脉充盈迟缓，仍限于视神经乳头附近。

（4）荧光素由视神经乳头上的毛细血管进入视盘处的中央静脉，于视盘上呈现逆行充盈。异常血管与毛细血管渗漏荧光素，管壁着染。

鉴别诊断

1、眼动脉阻塞

该病虽发病率低，但对视功能影响更严重，常无光感。患者视网膜乳白色水肿浑浊更重，40%患者眼底无樱桃红点，病变晚期后极部特别是黄斑部，有较重色素沉着，荧光素眼底血管造影可见视网膜和脉络膜血流均受损。

2、缺血性视盘病变

不完全阻塞应与缺血性视盘病变鉴别。缺血性视盘病变患者视力降低程度较动脉阻塞轻，视野也可为象限缺损，但常与生理盲点相连。荧光素眼底血管造影表现为视盘充盈不均匀，低荧光区和高荧光区对比较明显。

治疗原则

视网膜中央动脉阻塞会极大影响患者视力，治疗目的是通过扩血管、降低眼压等治疗方法，尽快恢复视网膜血流循环及其功能，尽可能恢复患者视力，对发病时间较短者应按急诊处理，发病48小时内处理最好，否则治疗效果不佳。

急性期治疗

视网膜动脉阻塞需要急诊处理，发病48小时内处理最好，否则治疗效果不佳。

1、应立即给予球后注射阿托品或山莨菪碱（654-2），舌下含硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯，静脉滴注扩张血管剂。

2、吸入95％氧和5％二氧化碳混合气体，以增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态并可扩张血管。

3、发病数小时以内就诊者，可行前房穿刺术，迅速降低眼压，有可能将栓子冲向血管远端；亦可反复压迫眼球和突然放松压迫，改善灌注。

4、可疑血管炎者可给予糖皮质激素。同时，注意检查和治疗内科病如高血压、动脉硬化，给予神经营养药物。

一般治疗

1、根据可能的病因，降低血压，治疗颈动脉病，有炎症者可用皮质激素、吲哚美辛等药物以及神经支持药物等。

2、需监测眼压，适时采取按摩眼球、前房穿刺等措施降低眼压。

3、吸氧可增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态并可扩张血管。白天每小时吸氧一次，每次10分钟，晚上每4小时一次。

4、同时做全身详细检查以尽可能去除病因。

药物治疗

1、降低眼压药物

使动脉灌注阻力减小，可口服或静脉注射乙酰唑胺等。

2、血管扩张剂

急诊时应立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含化硝酸甘油。球后注射妥拉唑啉，每日或隔日1次。静脉滴注罂粟碱，每日1次。也可口服烟酸，每日3次。

3、纤溶制剂

对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶制剂。静脉滴注或缓慢推注尿激酶，或用去纤酶静脉点滴。治疗过程中应注意检查血纤维蛋白原，降至2gL以下者应停药。

4、其他

可口服阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板凝集剂和活血化瘀中药。

相关药品

乙酰唑胺、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、妥拉唑啉、罂粟碱、尿激酶、去纤酶、阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、烟酸。

手术治疗

玻璃体切除术：可使用激光击碎阻塞的栓子，玻璃体切除术中按摩视乳头使栓子流向远端。

中医治疗

根据该病的临床表现，可属于中医“暴盲”、“络阻暴盲”、“落气眼”范畴，可通过辨证论治、针灸等方式治疗。

1、辨证论治

（1）气血瘀阻证

①症状：眼外观端好，骤然盲无所见，眼底表现符合该病的特征;伴见急躁易怒，胸胁胀满，头痛眼胀；舌有瘀点，脉弦或涩。

②治法：行气活血，通窍明目。

③方药：通窍活血汤加减。

（2）痰热上扰证

①症状：眼部症状及检查符合该病的特征；形体多较胖，头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠；舌苔黄腻，脉弦滑。

②治法：涤痰通络，活血开窍。

③方药：涤痰汤加减。

（3）肝阳上亢证

①症状：眼部症状及眼底检查符合该病的特征，目干涩；头痛眼胀或眩晕时作，急躁易怒，面赤烘热，心悸健忘，失眠多梦，口苦咽干，脉弦细或数。

②治法：滋阴潜阳，活血通络。

③方药：天麻钩藤饮加减。

（4）气虚血瘀证

①症状：发病日久，视物昏朦，动脉细而色淡红或呈白色线条状，视网膜水肿，视盘色淡白；或伴短气乏力，面色萎黄，倦怠懒言；舌淡有瘀斑，脉涩或结代。

②治法：补气养血，化瘀通脉。

③方药：补阳还五汤加减。

2、中成药治疗

根据证型选用复方丹参滴丸、葛根素注射液等活血化瘀药物口服或静脉给药。

3、针灸治疗

视网膜中央动脉阻塞经紧急处理后可使用针灸治疗。

（1）穴位

①主穴组1：睛明、风池、球后；配穴选外关、合谷、光明。

②主穴组2：风池、大椎、攒竹；配穴选合谷、阳白、内关。

③主穴组3：鱼腰、攒竹、球后；配穴选合谷、太冲、翳风。

（2）方法

各组穴位可轮流交替使用，每天1次，平补平泻，留针20-30分钟，远端配穴左右交替，可坚持1-3个月。

以上均需在专业中医医生指导下进行，切勿自行用药或针灸。

治疗周期

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

一般预后

视网膜中央动脉阻塞的预后与阻塞的部位、程度、血管的状况关系密切，特别重要的是开始治疗的时间，发病后1小时以内阻塞得到缓解者，有可能恢复部分视力，发病时间长则很难恢复。一般来说，该病视力预后较差，一般患者就诊时间较晚，失去抢救时机。

危害性

1、该病极大危害视力，影响生活质量。

2、可能影响患者心理健康。

自愈性

该病一般不会自愈，需积极就医治疗。

治愈性

发病后及时就医，阻塞得到缓解者，有可能恢复部分视力，发病时间长则很难恢复。

治愈率

该病治愈率较低。

根治性

1、本次发病的视网膜中央动脉的阻塞可以解除，但若导致视网膜中央动脉阻塞的危险因素仍存在，则难以根治。

2、已发生的视力损失及视野缺损大多不可逆转。

复发性

该病一般不会复发，若不积极科学日常管理，有可能再次发作该病。

后遗症

患者可能有视力损失及视野缺损。

总述

视网膜中央动脉阻塞患者要注意在数月或数年内有再次栓塞的可能性，应作系统检查寻找病因，特别是心血管病，对因治疗，预防另一眼发病，如遇视力突然丧失，立即就诊，同时按摩眼球。良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗。同时患者应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯，情绪勿大起大落。

心理护理

1、心理场景

患者因起病急，视力急骤下降, 而产生恐惧、紧张心理。这些不良的心理应激反应会引起高级神经系统紊乱，使血管活性物质增加，小动脉痉挛，加重视网膜缺血而加重病情。因此，心理护理在视网膜中央动脉阻塞的护理中非常重要。

2、护理要点

（1）家属应给予患者情感上的鼓励和支持，使其有良好的心理状态来配合治疗和护理。

（2）患者应保持积极心态，正视疾病，努力适应现有的视力水平，亦可发展兴趣爱好，转移对疾病的注意力，若有不良情绪，及时向家人及心理医生寻求帮助和支持。

用药护理

1、视网膜中央动脉阻塞患者需严格按照医嘱服药，药物主要针对动脉阻塞及患者自身基础疾病。

2、视病情需要，患者需继续服用血管扩张剂，如烟酸、复方丹参滴丸等。

3、口服阿司匹林等抗血小板凝集剂和活血化瘀中药可能出现胃肠道反应等不良反应，阿司匹林应饭后服用，双嘧达莫空腹服用，需注意有无凝血功能异常，若发现异常出血如皮下出血、消化道出血等，应及时就医。

4、各种支持药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素E、叶酸、ATP、辅酶A均可根据医生指导服用。

生活管理

1、饮食上给予高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食，少吃辛辣刺激性食物。

2、保持大便通畅，嘱患者多卧床休息，避免头部震动，并减少低头弯腰、呛咳等使眼压增高的动作。

3、戒烟酒，烟草中所含尼古丁是制造血栓的原料，饮酒过量会使血压增高。

4、劳逸结合，保持乐观情绪。

病情监测

1、住院期间需严密观察视力恢复情况，每日2-3次。测眼压每小时1次并记录，必要时在无菌条件下早期行前房穿刺，以降低眼压。

2、口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板制剂和活血化瘀中药需监测凝血功能。

3、患者本身有高血压、糖尿病等基础疾病的，需严密监测血压、血糖等情况。

复诊须知

1、发病后4周，约20％患者发生虹膜或视盘新生血管，故应当在发病后1-4周复查。

2、多数患者并发心血管疾病，故应于内科相关科室随诊。

饮食调理

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，清淡饮食，避辛辣刺激性食物，戒烟酒，防止疾病再次发生。

饮食建议

1、患者应规律饮食，高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食, 少吃辛辣刺激性食物，戒烟酒，保持大便通畅。

2、患者根据自身基础疾病控制饮食，如糖尿病患者应避免食用升糖指数高的食物，高血压患者应清淡饮食，避免食用过多油腻食物。

3、调整精神与心理情况，放松状态下就餐，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，保持心情舒畅，精神愉快，可以促进胃的调节和保护机能，对稳定病情，促进康复也有积极意义。

4、注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B12和叶酸，适量增加新鲜蔬菜和水果，如番茄、茄子、红枣、绿叶蔬菜等。

饮食禁忌

1、避辛辣刺激性食物，戒烟酒。

2、患者根据自身基础疾病控制饮食，如糖尿病患者应避免食用升糖指数高的食物，高血压患者应避免食用过多油腻食物。

预防措施

视网膜中央动脉阻塞的发病与全身血管疾病有关，特别是老年人应控制高血压、动脉硬化等，避免紧张、情绪波动等，通过对上述危险因素的控制，可以一定程度上预防该病。

1、眼科手术中和术后应提高警惕，随时监测，防止发生高眼压。

2、积极治疗可能导致视网膜中央动脉阻塞的相关疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、动脉硬化等，将血压、血脂、血糖等控制在合理范围。

3、建立健康的生活方式、养成良好的饮食习惯。如按时就餐，保证营养均衡；戒烟、戒酒，减少酒精和尼古丁刺激；多参加体育锻炼；保持良好心理状态及充足睡眠，避免精神紧张。

家庭处理

患者在拨打120电话后，可在医生指导下做压迫眼球的动作，以达到降低眼压的目的，同时可在医生指导下立即口服常规剂量自备的阿司匹林。 立即前往医院住院治疗，在路途中继续按摩眼球。

急诊（120）指征

出现视力突然下降或丧失，瞳孔散大，需及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、出现一过性黑矇。

2、数秒或数分钟后自行恢复或不恢复。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需尽早就医咨询。

就诊科室

1、情况危急、症状严重者，应去急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到眼科或五官科就诊。